Dzisiejsze przeciążenie, powszechnie występujące w życiu przeciętnego śmiertelnika, w światku biegowym nie do końca jest uważane za poważne. Inna sprawa, że biegacze rzadko znają je od tej bolesnej strony. Mimo wszystko koślawe ułożenie palucha może znacznie zaburzać biomechanikę stopy, co długofalowo o wiele bardziej przeszkadza Nam biegać szybciej. Jednak po kolei – najpierw wyjaśnię szczegóły tytułowej jednostki chorobowej by potem lekko poruszyć ten omijany z reguły wątek.

Powszechność występującej nazwy „haluks” (1, 9 czy też halluks - 1) jest na tyle spora, że ogromna większość czytelników z pewnością o niej słyszała. W terminologii medycznej przyjmuje ona postać „palucha koślawego” w polskiej wersji (1, 2, 3, 4) oraz „hallux valgus” w angielskojęzycznej (5, 6, 7, 8). Zachodni traumatolodzy przejęli nazewnictwo z łaciny, co zresztą paradoksalnie stało się również w przypadku tej powszechnej polskiej nazwy (hallux – halluks – haluks - paluch). Bardziej przystępniejszym zachodnim mianem jest „bunion” (5, 6, 7), chyba podobnie traktowanym co polski „halluks”. Inne użyte określenie to paluch odwiedziony – koślawy (5 – hallux abducto valgus).



Występowanie palucha koślawego określa się na 1% całej populacji dorosłej w Stanach Zjednoczonych i podkreśla się znaczenie wzrostu ryzyka wraz z wiekiem. 3% u 15 – 30-tków, 9% u 31-60-latków i 16% powyżej 60-latków ma do czynienia z tą bolesną naroślą kostną u podstawy palucha (8). Bolesną i dopiero wtedy zauważalną, bo wcześniej widoczne odwiedzenie w kierunku palca II z reguły jest ignorowane. By wyjaśnić mechanizm jego powstawania najpierw w skrócie musimy przedstawić tło anatomiczne. Układ kostny stopy w jej przedniej połowie składa się z podłużnych kości śródstopia i kości paliczków. Stawy między nimi nazywane są sródstopno – paliczkowymi. Ważne mięśnie biorące większy udział w powstawaniu schorzenia to m. prostownik długi palucha i przywodziciel palucha.

Zniekształcenie koślawe palucha rozpoczyna się od delikatnego odchylenia stawu śródstopno - paliczkowego od osi długiej stopy, a wraz z kolejnymi destabilizującymi krokami (biegowymi) proces się pogłębia. Siły koślawiące paliczek bliższy – wraz z mm. prostownikiem długim palucha i przywodzicielem palucha (4) – powodują dalsze zbliżanie się paliczka bliższego palucha w kierunku palca II, a co gorsza coraz bardziej szpotawe ustawienie I kości śródstopia (2, 3, 4, 5, 7, 8). Właśnie to drugie uważane jest przez wielu za główny powód koślawienia palucha. Zmiany zachodzą także w torebce okalającej staw śródstopno – paliczkowy, gdzie część przyśrodkowa ulega rozciągnięciu a boczna skróceniu (4). Dodatkowo kompleks trzeszczek – małych kosteczek u podstawy głowy I kości śródstopia - na skutek podwichnięcia kości śródstopia ulega przesunięciu na bok (4, 5, 8). Wszystko to doprowadza do utworzenia kątowego ustawienia I kości śródstopia z paliczkami palucha ze szczytem wystającym przyśrodkowo.

W przypadku wielokrotnych podrażnień tej części wystających tkanek następuje ich irytacja i stan zapalny doprowadzający do budowania wystającej oraz pogłębiającej problem narośli kostnej (2, 3, 4, 5, 7, 8), a także do możliwych zapaleń kaletki. Pamiętajmy, że obok tych widocznych i odczuwalnych zmian zmienia się bardzo także biomechanika stopy ( a więc i całego układu biokinematycznego ) i dalsze kroki stawiają stopę przed jeszcze trudniejszym wyzwaniem utrzymania stabilności całego układu. Paluch koślawy może także ulec rotacji, zachodzić nad czy pod II palcem (3), bądź co bądź jego występowanie pogłębia płaskostopie, zwiększa tendencje do palców szponiastych (2, 3, 4, 8 – jak i młotkowatych) oraz nieprawidłowy rozkład obciążeń na podeszwie stopy (2, 4, 8), co często jest przyczyną kolejnych dysfunkcji. Paluch nie jest już wystarczająco silnym punktem podparcia stopy a ta musi ratować się w kolejnych kompensacjach (z reguły zwiększenie obciążenia II Kości śródstopia – 4) osłabiających niektóre mięśnie oraz stabilność całego układu.

Objawowo paluch koślawy cechuje się wzrastającym dyskomfortem w obrębie palucha i śródstopia, szczególnie w obszarze pierwszego stawu śródstopno – paliczkowego i wystającej przyśrodkowo narośli kostnej (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Dodatkowo często bolesna jest także głowa II kości śródstopia, pod którą na wskutek obciążania powstają modzele skórne (2, 3, 4, 8) a dalsze deformacje mogą wywołać dysfunkcje pozostałych głów kości śródstopia. Oczywiście dzieje się to wraz z kolejno następującym podwichnięciem grzbietowym palca II czy nawet III i ukształtowaniem palców młotkowatych (4 – powodujących dociśnięcie głów do podłoża). Całej procedurze towarzyszy zmiana kształtu całej stopy (2) oraz odwieczny problem znalezienia butów nie podrażniających narośli i nie pogłębiających dyskomfortu podczas chodzenia (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Diagnoza palucha koślawego wydaje się oczywista, choć postępująca według ustalonego wcześniej schematu pozwoli zdobyć jak najwięcej informacji. Pierwszym etapem jest analiza historii choroby, a więc wypytanie o wszelkie objawy, inne choroby (w tym szczególnie te układowe), tryb życia i aktywności z nim związane, a przy tym wzięcie pod uwagę pozostałe czynniki takie, jak wiek, płeć czy preferencje dotyczące wyboru obuwia (4, 6, 7, 8). Kolejne badanie fizykalne pozwoli ocenić dermatologiczną, krwionośną, neurologiczną i mięśniową sprawność stopy (8). Rozpoczęte od obserwacji chodu, zachowania stopy w dynamice i statyce, występowania i ewentualnej wielkości narośli, modzeli skórnych, blizn czy palców szponiastych lub młotkowatych (4, 8). Przy okazji warto sprawdzić także stabilność pierwszego stawu sródstopno – paliczkowego (4, 8), biomechanikę całej kończyny dolnej, ruchomość w stawie i zakresy długości mięśniowej (8 – szczególnie m. prostownika długiego palucha). Ostatnim etapem diagnozy jest zdjęcie rentgenowskie, które wskaże skalę problemu na zasadzie obserwacji odpowiednich kątów między strategicznymi kośćmi (6, 7, 8). Zdjęcie powinno być wykonane w trzech widokach: przednio – tylnym, bocznym i bocznym skośnym (8).

Czynniki zwiększające tendencję palucha do koślawienia od dłuższego czasu są tematem badań specjalistów. Wyróżnili oni ich już sporo, choć co do ważności cały czas toczą się dyskusje. By nie zgubić się w gąszczu informacji na pewno musimy pamiętać o tym, że dopiero zbieg kilku przyczyn powoduje powstanie dolegliwości i skupienie się tylko na tej jednej najważniejszej nie do końca skutecznie wyeliminuje ryzyko zachorowalności.

Zaczynając od tych mniej zależnych okoliczności zwróćmy uwagę na spore znaczenie genetyki. Ta odciska swoje piętno w większości urazów, bo przecież pewne cechy, jak np. hipermobilność więzadłową, pewne słabsze segmenty ciała, dziedziczymy od rodziców. W przypadku palucha koślawego mówi się o sporym procencie, choć żaden z autorów nie podaje dokładniejszych danych w stosunku do dorosłych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Konkretne analizy cytuje jeden z autorów (4) mówiąc o 72% wskaźniku dziedziczenia ze strony matki u dzieci z tytułowym schorzeniem. Co ciekawe w krajach afrykańskich również zauważono występowanie zniekształconego palucha, choć występujące bezobjawowo (4). Poruszając wątek genetyki dalej od razu warto przeanalizować kolejny ważniejszy czynnik – płeć. Autorzy zdecydowanie podkreślają kobiety jako grupę bardziej narażoną na występowanie dysfunkcji (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Stosunek między obiema płciami waha się jak 1:2 – 1:4 (8) a nawet niektórzy podają 1:9 (4). Tłumaczy się to predyspozycjami stylu życia (patrz noszenie butów – niżej) oraz słabszym układem więzadłowo – torebkowym (1, 4). W trójwymiarowym laserowym badaniu kości stopy wykazano ich mniejszy rozmiar w przypadku kobiet co równało się mniejszej powierzchni stawowej i tym samym większym tendencjom do przemieszczania (4).

Nie bez znaczenie jest fakt noszenia przez kobiety butów na wysokich obcasach ze spiczasto zakończonymi czubkami (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Co więcej niektórzy uważają to za podstawowy czynnik ryzyka (5, 6). Wysoki obcas przemieszcza środek ciężkości ciała w przód na przodostopie, co może powodować przeciążenie stopy na wysokości głów kości śródstopia i tym samym obniżenie sklepienia poprzecznego. Natomiast spiczasty czubek buta powoduje bezpośrednie koślawienie paliczków palucha rozciągając struktury przyśrodkowe a skracając te boczne. Dopełniając ten punkt widzenia zwróćmy uwagę, że w populacjach noszących buty deformacja obecna jest 15-krotnie częściej (4). Z drugiej strony badacze są wręcz pewni, że but nie jest bezpośrednią przyczyną palucha koślawego a tylko powoduje nasilenie dolegliwości i przyspiesza jej rozwój (1, 5, 8). Choć nie bez znaczenia jest bolesność palucha koślawego występująca tylko u ludzi na co dzień noszących obuwie (4). W końcu to właśnie ucisk obuwia podczas chodzenia powoduje narastanie uwypuklenia przyśrodkowego z jego podrażnianiem i uwięźnięciem nerwów (8).

Kolejna grupa czynników ryzyka dotyczy okoliczności biomechanicznych. Wiotkość więzadłowo – torebkowa (1, 2, 3, 4, 5, 8), płaskostopie (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8), nadmierna ruchomość I stawu stepowo – śródstopnego (2, 4), szpotawość I kości śródstopia (2, 3, 4, 5, 7, 8 – tzw. metatarsusu primus varus), niewłaściwa długość I kości śródstopia (2, 8) oraz kształt jej głowy (4 - im bardziej okrągła tym bardziej niestabilna) według poszczególnych autorów wiodą do koślawienia palucha. Oczywiście wśród tych czynników jest jeden uważany przez niektórych za najważniejszy - szpotawość I kości śródstopia (4 – nieodzowny element każdej tytułowej dysfunkcji). Zwróćmy uwagę, że pozostałe wyżej wymienione cechy powiązane są ze sobą w mniejszym lub większym stopniu. Stopa wiotka więzadłowo posiada sporą tendencję do pronacji i koślawienia tyłostopia, co powoduje niestabilność całego układu, jego hipermobilność i powstanie palucha koślawego. Poza tym choroby takie, jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca (4, 8), stwardnienie rozsiane czy wiele innych (8) dodatkowo destabilizują stawy. Wyczerpując czynniki tej grupy warto także zwrócić uwagę na przykurcze mięśniowe, szczególnie m. brzuchatego łydki (4, 8), które rozpatrywane są jako pierwotne przyczyny zaburzeń przodostopia. Pośrednio wiodą do tego inne biomechaniczne uwarunkowania (8 – koślawość i szpotawość tyłostopia, kolan, nadmierna rotacja w stawie biodrowym, kości piszczelowej oraz zakres ruchowy stawu skokowego).

Ogólnymi czynnikami dopełniającymi całą wyliczankę są otyłość, stojący tryb życia, zły dobór obuwia biegowego czy rodzaj uprawianej aktywności fizycznej (np. 1 - tancerki baletowe).

Leczenie palucha koślawego uwarunkowane jest stanem zaawansowania dysfunkcji. Początkowo sugeruje się zmianę obuwia na szersze w przodostopiu, zastosowanie wkładek ortopedycznych (1, 3, 5, 7, 8) czy zmniejszenie stanu zapalnego tkanek (5, 8). Szersze obuwie zmniejszy ryzyko podrażniania narośli przyśrodkowej. Stosowane wkładki mogą mieć postać korekcyjnych daną wadę biomechaniczną (np. płaskostopie poprzeczne), rozdzielających palec I od II i przywodzących go z powrotem do pozycji neutralnej czy poduszek chroniących przed irytacją okolicznej tkanki. Postępowanie przeciwzapalne może być rozwiązane poprzez protokół RICE z uwzględnieniem słabszych niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub zabiegi fizykalne (3, 8). Choć autorzy uwzględniają też ostrzyknięcie kortykosteroidami (8). Zwraca się również uwagę na ćwiczenia czynne i bierne polegające na zginaniu i odwodzeniu palucha (3). Autor tego tekstu zdecydowanie po zniesieniu stanu zapalnego polecałby ćwiczenia służące ustabilizowaniu stopy, a więc przede wszystkim rozciągnięcie przykurczonych struktur i ćwiczenia mięśni krótkich stopy.

Leczeniem z wyboru, jeśli wcześniejsze zabiegi nie przyniosą skutku, często pozostaje zabieg chirurgiczny (2, 3, 5, 6, 7, 8). Autorzy donoszą, że istnieje ponad 100 opisanych technik temu służących (2, 7, 8), a podstawą każdej z nich jest usunięcie objawów, korekcja deformacji i przywrócenie funkcji strategicznego stawu (8). Jednoznaczne jest to z usunięciem narośli, przebudową kości stopy i przywróceniem balansu mięśniowego wokół stawu (7). Celem tego opracowania nie jest opisanie tych licznych technik, co zresztą zainteresowany czytelnik z łatwością znajdzie w prezentowanym piśmiennictwie czy internecie. Podkreślić trzeba natomiast fakt doboru odpowiedniego sposobu do historii zaistniałego schorzenia, wieku, płci czy stylu życia pacjenta (5, 8). Powrót do formy po operacji zależny jest od zastosowanego sposobu chirurgii korekcyjnej, choć z reguły w okresie 2-tygodniowym nie stosuje się obciążania kończyny czy wstępnych mobilizacji z racji niezdjętych jeszcze szwów (7, 8). Ćwiczenia zwiększające zakres ruchowy stawu rozpoczyna się krótko po tym okresie (8). Może upłynąć do 8 tygodni zanim wszystkie struktury zostaną w pełni wyleczone (5, 7). Podczas okresu rekonwalescencji zaleca się także stosowanie specjalnych wkładek ortopedycznych, szczególnie u osób z chorobami układowymi (8). Mniej niż 10 % pacjentów ulega komplikacjom (6). Infekcja, zniszczenia nerwów, nawrót objawów (6, 8), krwiaki, nekroza naczyń krwionośnych czy opóźniona reakcja na szwy to jedne z nich (8).

Paluch koślawy to jednostka chorobowa nie odbijająca się szerokim echem w światku biegowym. Z pewnością jednak szybki rozwój biegania przyczyni się do coraz częstszego pojawiania się jej nazwy na ustach biegaczy. Nawet jeśli przebiega ona bezobjawowo to warto zwrócić uwagę na ograniczenie jej postępowania z racji destabilizacji całego układu biomechanicznego stopy. Stąd zdecydowanie przy zaistnieniu tendencji do odwiedzenia palucha warto przyłożyć się do zatrzymania procesu i zastosowania odpowiedniej prewencji.

Piśmiennictwo:
1. pl.wikipedia.org
2. Paluch koślawy (hallux valgus), klinika.net.pl
3. Paluch koślawy, medonet.pl
4. Paluch koślawy, H. E. Hensl, A. K. Sands
5. en.wikipedia.org
6. orthoinfo.aaos.org
7. Bunions Hallux Valgus, orthogate.org
8. emedicine.medscape.com