Nic tak nie burzy przygotowań biegacza do kolejnego startu, jak kontuzja np. stopy. Z reguły częściej mamy do czynienia z problemami tej na samym skraju kończyny dolnej. Ta druga, gęsia stopka - dosyć abstrakcyjna z nazwy, również czasem daje się we znaki miłośnikom biegania.

Właśnie jej chciałbym poświęcić dzisiejszy tekst by ustrzec przed ewentualnym urazem zdrowych czy pomóc go przezwyciężyć obecnie kontuzjowanym. Zatem do dzieła.

Kontuzja opisana po raz pierwszy w latach 30-tych XX wieku (1) nie jest szeroko znana w środowisku biegowym. Nie mówiąc już o anatomicznej strukturze, której dotyczy. Stąd nie dziwi brak szerokich danych opisujących częstotliwość zachorowań (1). Z pewnością może mieć na to wpływ jej duża trudność diagnostyczna, jak i sporo podobnie objawiających się urazów w okolicach przyśrodkowego stawu kolanowego (1, 2, 3, 4, 5, 6)

Problematyczne jest także określenie właściwej nazwy przeciążenia. Najczęściej używana – zapalenie kaletki maziowej gęsiej stopki (1, 4, 5, 6 – per anserine bursitis) – stosowana jest przez angielskojęzyczne źródła. Kolejne nazwy – zapalenie ścięgen mięśni gęsiej stopki (2; 1 – pes anserine tendinitis) czy podrażnienie gęsiej stopki (3) – są rzadziej spotykane w internecie. Spór o nazwę toczy się w oparciu o niewiedzę co do głównego miejsca zaistnienia schorzenia (1). Polskojęzyczne źródła (2, 3) uwzględniają te dwa ogniska zapalne kontuzji, ale używają nazwy dotyczącej choroby ścięgna (2) lub wymijającej (3 – patrz wyżej)

Autor angielskojęzyczny (1) stosuje natomiast je zamiennie (choć częściej pisząc o chorobie kaletki maziowej). Autor tego tekstu starając się go upraszczać będzie wykorzystywał zwrot „zapalenie gęsiej stopki”.
W przypadku zapalenia gęsiej stopki umiarkowany (1) ból odczuwany jest przyśrodkowo w okolicy 5 cm poniżej szpary stawu kolanowego (1, 2, 6), czyli właśnie tam gdzie gęsia stopka występuje.

Często opisywany jest on przez pacjentów, jako ból po przyśrodkowej stronie (1, 5), dolnej - wewnętrznej (3) czy boczno – tylnej (2) części kolana, a nawet w środku bliższej części kości piszczelowej (6). Związane może to być z dodatkowym uszkodzeniem innych pobliskich struktur (1, 6). Dyskomfort ten może nasilać się podczas wstawania z siedzącej pozycji (1, 5), schodzenia czy wchodzenia po schodach (1, 2, 3), jak również w nocy (1, 5) czy w godzinach porannych (2). Nadmierne kurczenie czy rozciąganie mięśni kulszowo – goleniowych (3, 4; praca wyprostno – zgięciowa stawu kolanowego z oporem – przyp. aut.) także może powodować ból.

Oczywiście, jak to w przypadku każdej kontuzji przeciążeniowej, narasta on w trakcie aktywności fizycznej w końcu ją utrudniając. W niektórych okolicznościach może występować lekki obrzęk (1, 2, 3, 5). Ostrzejszy ból może nas informować już o kolejnym stopniu schorzenia np. złamaniu zmęczeniowym kości piszczelowej (1)

Przechodząc do opisu mechaniki urazu najpierw przeanalizujmy anatomicznie naszego dzisiejszego bohatera. Gęsia stopka (łac. pes anserinus) to łącznotkankowa, ścięgnista płytka utworzona przez rozszerzające się na samym końcu ścięgna mięśni krawieckiego, smukłego i półścięgnistego (nieprzypadkowa kolejność przyczepów od góry). Ścięgna te przyczepiając się do przedniej przyśrodkowej bliższej części kości piszczelowej, tuż obok guzowatości piszczelowej a dwa palce poniżej przyśrodkowej szpary stawowej stawu kolanowego, przypominają kształtem właśnie błoniastą stopę gęsi.

Co ważne tuż poniżej tej trójczłonowej struktury położony jest przyczep końcowy więzadła pobocznego piszczelowego (zwanego też pobocznym przyśrodkowym) oddzielony kaletką maziową gęsiej stopki. Pozwala to na bezkonfliktową pracę tych dwóch tkanek ślizgających się po kaletce zachowującej się jak poduszka wypełniona płynem. Dodatkowo między ścięgnem mięśnia krawieckiego a pozostałymi tworzącymi gęsią stopkę znajduje się kaletka maziowa mięśnia krawieckiego (1). Mięśnie krawiecki, smukły i półścięgnisty funkcjonalnie zginają staw kolanowy i rotują udo do wewnątrz (1, 2, 4, 5, 6), a co ważniejsze stanowią dynamiczny stabilizator przedziału przyśrodkowego kolana aktywnie przeciwdziałający rotacji (1, 2, 5) i koślawości kolan (1, 5)

Wyobraźmy sobie teraz biegacza wykonującego po kilka tysięcy kroków na treningu. Jego aparat ruchu obarczony pewnymi czynnikami ryzyka na tyle obciąża struktury wchodzące w skład gęsiej stopki, że ta w pewnym momencie kapituluje. Często to właśnie odpowiednia kaletka maziowa poirytowana ciągłym tarciem (3, 6), zwyczajnym zmęczeniem tkanek (1, 5) czy to nawet zadziałaniem bezpośredniego urazu (1, 6, 7) wchodzi w stan zapalny i błędne koło się zamyka. W przypadku ścięgien jest podobnie – względnie słabsze od przeciwległych struktur ulegają uszkodzeniu na bieżącym treningu, a nie zregenerowane na kolejnym osłabiają się bardziej, co dalej wiedzie w kierunku zaawansowania przeciążenia.

Wielu autorów zwraca uwagę na trudność diagnostyczną i okoliczność różnicowania z wieloma innymi kontuzjami takimi, jak urazy więzadła pobocznego piszczelowego (1, 2, 3, 4, 5), uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej (1, 2, 5), zwyrodnieniami stawu kolanowego (1, 2, 5) czy wieloma innymi (wymienione u 1, 5). Wizyta u specjalisty z pewnością pozwoli rozwiać wszelkie wątpliwości. Ten tradycyjnie przesłucha pacjenta na temat historii jego choroby i wykona badanie ogólne. Podczas oceny tkliwości i obrzęku nie zapominajmy, że u ok. 30 % pacjentów nieobjawowych występuje zwyczajna bolesność kaletki maziowej gęsiej stopki (1), stąd warto sprawdzić obie kończyny.

Warto wykonać także testy funkcjonalne sąsiadujących mięśni, a przede wszystkim testy zakresu ruchu mięśni kulszowo – goleniowych (1, 6) czy testy oporowe zginania i rotacji stawu kolanowego (1). Z pewnością w celu odrzucenia zapalenia stawów, kostniakochrzęstniaka, egzostezy czy zmęczeniowego złamania kości piszczelowej warto skorzystać ze zdjęcia RTG (1, 5, 6). Kolejny rezonans magnetyczny pozwoli wykluczyć pozostałe dysfunkcje przedziału przyśrodkowego kolana i nagromadzenia płynów w torbielach czy sąsiadujących kaletkach (1, 5, 6). Możliwa jest także ocena laboratoryjna płynu pobranego wcześniej z kaletki (1, 6)

W celu przyjrzeniu się zaawansowaniu urazu można posłużyć się USG, jednak ostatnie doniesienia naukowe powoli zaczynają negować jego skuteczność w przypadku zapalenia gęsiej stopy (1, 2)

Dysfunkcja gęsiej stopki nie przydarza się każdemu biegaczowi. Wpierw musi zaistnieć szereg specyficznych okoliczności, które to właśnie poniżej postaram się wymienić. Okoliczności o tyle ważnych, że w przypadku ich wyeliminowania nawrót choroby po jej pierwotnym wyleczeniu praktycznie staje się niemożliwy. To powinien być priorytet każdego treningu po powrocie do sprawności po każdej kontuzji przeciążeniowej by błędy podwyższające ryzyko urazu niwelować do minimum.

Istnieją specyficzne dyscypliny, które swoja charakterystyką narażają na częstsze problemy z gęsią stopką. Aktywności tlenowe o cyklicznej formie ruchu, jak bieganie (1, 2, 3, 4, 5, 6), kolarstwo (3, 4) i pływanie (1, 3, 4, 5, 7 – szczególnie styl klasyczny) czy aktywności polegające na ruchach z boku na bok i częstej zmianie kierunku, jak koszykówka, piłka nożna sporty rakietowe (1, 5) powodują mocne obciążanie tytułowej struktury. Oczywiście warto także uważać na sporty kontaktowe, gdzie może dojść do mechanicznego bezpośredniego urazu wiodącego do dalszych zaburzeń pracy gęsiej stopki (1, 5, 7)

Jeżeli do wyżej opisanego wytrzymałościowego czy dynamicznego charakteru dyscypliny dojdzie przekalkulowanie obciążeń i przetrenowanie z pewnością jest to droga otwarta dla wszelkiego rodzaju przeciążeń. Zbyt pochopne dołożenie do planu środka treningowego np. siły biegowej czy akcentu tempowego w zbyt dużej ilości czy intensywności może skierować nas na błędną drogę kontuzji. Te środki treningowe, które zdecydowanie wzmagają pracę zginaczy stawu kolanowego jak wbieganie pod górę, szybkościowe „minutki” czy bezpośrednia praca na siłowni w przypadku ewentualnego zapalenia gęsiej stopy powinny zostać zniwelowane.

Kolejnym czynnikiem jest odpowiednia higiena treningowa i kompleksowe podejście do niego. Jeżeli twoje bieganie polega tylko na nudnym nabijaniu kilometrów na danej intensywności i biciu kolejnych rekordów czasowych to gdzieś tam może wkraść się zapalenie gęsiej stopki. Często właśnie osoby ze zmniejszonym zakresem ruchu zginaczy stawu kolanowego (1, 2, 3, 5, 6), a więc przy okazji ze zmniejszoną ich siłą i często niestabilnością stawu kolanowego (1, 2, 5), mało dbają o tak podstawowe środki jak rozciąganie okołotreningowe czy poprawianie siły mięśnia. Nie mówiąc już o ćwiczeniach stabilizacji i propriocepcji.

W wyniku tak słabej higieny treningowej przy ciągle kumulujących się obciążeniach wady biomechaniczne (1, 3, 4, 6 - niskie sklepienie stóp; nadmierna pronacja; 1, 2, 3, 4, 5, 6 - koślawość kolan) czy nieprawidłowe nawyki ruchowe (1, 2, 4 -brak kontroli mięśniowej podczas pracy rotacyjnej kolana) oraz technika (zbytnie pochylanie się do przodu podczas biegu) sprzyjające zapaleniu gęsiej stopki mogą jeszcze się zintensyfikować, co znacznie zwiększa ryzyko przeciążenia.

Nie można również zapomnieć o wcześniejszych czy obecnych urazach, które to deorganizują pracę stawu kolanowego czyniąc go bardziej niestabilnym. Problemy z więzadłem pobocznym piszczelowym, łąkotką przyśrodkową, fałdem przyśrodkowym kolana, zapalenie stawu rzepkowo – udowego czy choroba Osgooda-Schlattera (1, 5) zdecydowanie uprawdopodobnia zapalenie gęsiej stopki. Zresztą choroby ogólnoustrojowe takie, jak cukrzyca (1, 2, 5) czy reumatoidalne zapalenie stawów (2), również. Patrząc od tej strony warto także zwrócić uwagę na najczęstszą w obecnych czasach chorobę cywilizacyjną – otyłość.

Autorzy zgodnie umieszczają ją w grupie czynników ryzyka (1, 2, 3, 4, 5), podkreślając szczególnie w przypadku kobiet w średnim wieku. Ta przecież oprócz podniesienia ciężaru przenoszącego co krok biegowy powoduje również zmianę jego biomechaniki.

Pomniejsze standardowe czynniki, czyli źle dobrane obuwie biegowe, nagłe wydłużenie kilometrażu, zmiana tras biegowych czy bieganie po polnych pofałdowanych poprzecznie drogach, mają równie wielkie znaczenie. Idąc tym tropem należałoby wymieniać kolejne takie, jak płeć (kobiety ze względu na szerszą miednicę mają większa tendencję do koślawienia) czy odpowiednia dawka snu. Zdecydowanie jednak wydłużyłoby to ramy niniejszego tekstu (który i tak jest sporych rozmiarów)

Leczenie zapalenia gęsiej stopki, jak to w przypadku każdej kontuzji przeciążeniowej, można podzielić na dwa etapy (2, 3). Pierwszy to zlikwidowanie bólu i stanu zapalnego tkanek. Drugi – przeanalizowanie obecnych czynników ryzyka, zniwelowanie ich do minimum oraz powrót do pełnej sprawności. Z reguły im szybciej zareagujemy na kontuzję tym te dwa etapy płynnie przechodzą między sobą i praktycznie nie można ich rozdzielić. Przy bagatelizowaniu jej pierwszy etap się wydłuża i o wiele później zaczynamy ten drugi, znacznie ważniejszy. Biegacze często popełniają błąd zbyt szybkiego i pochopnego powrotu po kontuzji przeciążeniowej bez jakichkolwiek zmian w nawykach treningowych. A nawet jeśli realizują plan rehabilitacji wpleciony w powrót do zwykłego treningu to zapominają, że przecież on sam w sobie również stanowi obciążenie treningowe i jako taki powinien być traktowany.

W pierwszym etapie leczenia kluczem jest zmodyfikowanie aktywności fizycznej (1, 2, 3, 4, 5, 6). Modyfikacja w zależności od stopnia zaawansowania urazu może polegać na zmniejszeniu obciążeń treningowych poprzez zmianę kilometrażu, środków treningowych czy struktury intensywności, zastosowanie treningu zastępczego czy nawet całkowite zaprzestanie wysiłku fizycznego. Oczywiście podstawowym założeniem podczas wyboru którejkolwiek opcji jest możliwość wykonywania danej aktywności bezbólowo. W przypadku ciągłego dyskomfortu podczas codziennych czynności mimo zaprzestania wysiłku fizycznego koniecznie będzie odciążenie dysfunkcyjnej struktury.

Najpierw można próbować dokonać tego poprzez użycie bandaża elastycznego (7), specjalnej opaski na kolano czy korygujących wkładek ortopedycznych (4). Warto także sięgnąć po niesteroidowe leki przeciwzapalne (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), chłodzenie lodem (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) czy włączyć do treningu częste ćwiczenia rozciągające strategiczne partie mięśniowe (2, 7; 1, 2, 3, 4, 5, 6 – szczególnie mm. kulszowo – goleniowych i czworogłowych)

Autorzy (1, 5) opisują również domowy sposób umieszczania przed snem poduszki między udami, co pozwala rozluźnić się skróconym tkankom. Pomocna też z pewnością okaże się wizyta u doświadczonego fizjoterapeuty, który może wykonać zabiegi fizykalne (1, 3, 5 – ultrasonoterapię; 1, 3, 5 – elektrostymulację; 6 – jonoforezę lekami przeciwzapalnymi) czy bezpośrednie techniki rozluźniające tkanki miękkie (1, 2, 3). Jeżeli mimo podjętego leczenia konserwatywnego ból gęsiej stopy nie mija lekarz może nam zaaplikować ostrzykiwania farmakologiczne (1, 3, 5, 6, 7; po 3 miesiącach zwykłej terapii). Te wszystkie czynności pozwolą znacznie zmniejszyć stan zapalny, a wraz z nim dyskomfort w okolicach przyśrodkowej strony stawu kolanowego.

Drugi etap wymaga przeanalizowania swojego dzienniczka treningowego pod kątem błędów treningowych i ewentualnych braków w procesie treningu. Z pewnością odpowiednio wyciągnięte wnioski pozwolą krótkofalowo zaplanować pracę nad słabszymi elementami swojego biegania, a długofalowo uniknąć podobnych urazów w przyszłości. Tu warto zwrócić szczególną uwagę na ilość czasu poświęconą szerokopojętej sprawności mięśniowo – nerwowej w postaci ćwiczeń strechingowych, technicznych, siłowych, stabilizacji i propriocepcji, jak również strukturze intensywności obciążeń. Włączenie odpowiednio dobranych ćwiczeń do okresu rehabilitacji pozwoli skuteczniej wyeliminować złe nawyki i stereotypy ruchowe.

Szczególnie często zaniedbanym u biegaczy obszarem jest miednica, która zdestabilizowana mocno rzutuję na pracę kolana, a w tym gęsiej stopy. Właśnie czynnościowa niestabilność stawu kolanowego (2, 4 – widoczna podczas przysiadu nadmierna rotacja kolana do wewnątrz) uważana jest za bezpośrednią przyczynę problemów z gęsią stopką. Oczywiście koślawość kolan czy pronacja stawu skokowego ma na to wpływ. Co ciekawe ukierunkowana praca nad kontrolą tego ruchu podczas ćwiczeń stabilizacji i propriocepcji zdecydowanie taką złą biomechanikę naszego ciała może zniwelować, a na pewno znacznie zmniejszyć objawy zapalenia gęsiej stopki. Nie zapominajmy przy tym, że ćwiczenia rozciągające i odpowiednio dobrane siłowe wyrównując nierównowagę mięśniową cały proces wspomogą i bardzo przyśpieszą.

Tradycyjnie ostatecznością w procesie leczenia jest zabieg chirurgiczny. W przypadku dzisiejszego schorzenia jest on rzadkością (1, 6). Zazwyczaj stosowany jest u pacjentów opornych na wcześniejsze leczenie farmakologiczne. Operacja w zależności od zaawansowania ma na celu dekompresję odpowiedniej kaletki, wycięcie jej lub ewentualnej kłopotliwej narośli kostnej czy innej struktury (1)

Gęsia stopka, mimo jej nieznajomości u powszechnego biegacza, może narobić ogromnych szkód. Pamiętajmy, że niewiedza nie chroni przed urazem, stąd zdziwienie w momencie wypowiadania tej abstrakcyjnej nazwy przez lekarza dużo nam nie pomoże. Zdecydowanie jednak zdroworozsądkowa wiedza na temat możliwości swojego organizmu w połączeniu z kompleksowym treningiem uchroni nas przed takimi zdarzeniami, a co więcej pozwoli realizować zamierzone cele ze względną łatwością.

Piśmiennictwo:

1. Pes Anserine Bursitis Treatment and Management, P. M. Glencross, C. T. Lorenzo, www.emedicine.medscape.com
2. Zapalenie ścięgen mięśni gęsiej stopki, www.fizjoklinika.com
3. Podrażnienie gęsiej_stopki, www.gamed.com.pl
4. Zapalenie ścięgen mięśni gęsiej stopki, K. Wypych, www.trening-indywidualny.pl
5. Pes Anserinus Bursitis, www.kneespecialistsurgeon.com
6. Pes Anserine Bursitis of the Knee, www.eorthopod.com
7. Pes Anserine Bursitis, www.ndortho.com