W cyklu kontuzji biegowych opisywałem przeróżne przeciążenia dotyczące tak wielu miejsc ludzkiego ciała. Tym razem przeanalizujemy strukturę bardzo małą i przez przeciętnego, a nawet zaawansowanego, biegacza nieznaną.

Strukturę, która pod niżej wymienionymi okolicznościami (patrz czynniki ryzyka) może przysporzyć o wiele więcej kłopotów niż wcześniejsi bohaterowie. To kolejna historia bólów i cierpień niejednego biegacza (i nie tylko) chcącego mimo wszystko poprawić swoje wyniki. Zapraszam.

Zapalenie trzeszczek stawu śródstopno - paliczkowego (1), bo tak w wolnym tłumaczeniu należy nazwać kontuzję, jest dosyć kłopotliwym urazem. W literaturze angielskojęzycznej – sesamoiditis (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) – jest dosyć często opisywany, u nas na polskich serwisach temat praktycznie nie istnieje. Ciężko dotrzeć do danych analizujących dokładną częstotliwość występowania wśród biegaczy czy sportowców w ogóle, jednak przy opisie objawów z pewnością wielu z was stwierdzi ich znajomość. Stąd moje zainteresowanie tą, zdawałoby się, pobieżną i rzadką kontuzją.

Początkowo łagodny ból narastający pod wpływem dalszego obciążania przodostopia (1, 3, 6, 7) odczuwany w okolicach kłęba palucha (2, 3, 4, 5, 6, 8) pozwala sądzić o tytułowych kłopotach z trzeszczkami. W dalszych etapach może on osiągnąć formę intensywnego pulsującego rwania (1, 4, 6, 7). W obrębie miejsca przeciążenia może dojść do lekkiego zaczerwienienia i obrzęku (1, 3, 4, 6, 7)

Wszystko to powoduje dyskomfort, spadek siły mięśniowej (8) i ograniczenie ruchomości pierwszego stawu sródstopno-paliczkowego (1, 3, 4, 6, 8). Oczywiście w przypadku urazu powstałego pod wpływem zeskoku z wysokości, zmęczeniowego złamania czy nadepnięcia na stopę ból od razu przyjmuje postać intensywniejszą (1, 3). W trakcie biegu czy chodu dyskomfort jest najbardziej odczuwany podczas fazy oderwania palców (8). Aby wyjaśnić cały mechanizm urazu należy najpierw pokrótce przeanalizować anatomię tej części stopy.

Każdy z palców stopy (złożony z 2-3 paliczków) łączy się za pomocą stawu śródstopno-paliczkowego z poszczególnymi kośćmi sródstopia. Poniżej pierwszego ze stawów (dużego palca) znajdują się owalne struktury kostne zwane trzeszczkami (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) – źródło naszego problemu. Podobnych „małych kostek” niepołączonych ściśle stawowo,a powiązanych mięśniami lub ścięgnami, w naszym organizmie jest kilka. Największą z nich jest rzepka, która tak jak pozostałe, spełnia rolę przyczepu zmieniającego przebieg ścięgna mięśniowego zwiększając przy tym jego siłę (patrz dźwignia mięśniowa)

Nasze mniejsze trzeszczki pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego również powodują to samo. Zazwyczaj występując w liczbie dwóch (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), przyśrodkowej (8 – szer. 9-11 mm, dł. 12-15 mm, zwana również piszczelową) i bocznej (8 – szer. 7-9 mm, dł. 9-10 mm, zwana strzałkową) dodatkowo absorbują siłę uderzenia stopy o podłoże (1, 3, 5, 6, 8), stanowią punkt podparcia dla ścięgen zginaczy palucha (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8) oraz gładką powierzchnię ich ślizgu (3, 5, 8) przy okazji je chroniąc (4, 8)

Uzupełniając opis warto nadmienić, że w skład całego aparatu trzeszczkowego w stopie wchodzą także więzadła międzytrzeszczkowe (1, 6, 8 - rozpięte pomiędzy), trzeszczkowo-paliczkowe (1, 6, 8) i śródstopno-trzeszczkowe (1, 6) czy ścięgna zginacza krótkiego, odwodziciela i przywodziciela palucha. Ścięgno zginacza długiego palucha przebiega w ścięgnistym kanale pomiędzy trzeszczkami (8)

Po krótkim opisie anatomicznym bez trudu można sobie wyobrazić mechanizm urazu. Te „małe kostki” obciążane w momencie fazy amortyzacji czy odbicia w trakcie chodu i biegu pod wpływem sumujących się mikrourazów nie są w stanie sprostać poddawanym obciążeniom (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Warto zauważyć „zawieszenie” trzeszczek na ścięgnach i więzadłach, które to czyni je dosyć wrażliwymi na przeogromne, jeśli porównać do podanych wymiarów, obciążenie. Przez ich strukturę kostną przenoszona jest spora energia, a często to one podczas dysfunkcji aparatu więzadłowo-ścięgnistego stopy, muszą ją brać całkowicie na siebie.

Nic dziwnego, że czasami ma miejsce znaczna nierównowaga pomiędzy regeneracją a niszczeniem tkanki i dochodzi do stanu zapalnego. Przy ciągłym zachowaniu tego schematu w ostateczności może dojść do zmęczeniowego złamania trzeszczki (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8) – kontuzji trudniejszej w wyleczeniu.

W przypadku dłuższego odczuwania wyżej opisanego bólu warto skorzystać z porad specjalisty, który za pomocą badania wstępnego i diagnostyki medycznej stwierdzi zaawansowanie urazu. Wywiad, testy ruchomości i siły mięśniowej (4, 8) wraz ze zbadaniem objawu Tinela (8; palpacyjne badanie polegające na próbie wywołania objawu drętwienia – przyp. aut.) pozwolą rozpoznać zapalenie trzeszczki.

Dodatkowo w celu różnicowania lekarz skieruje na zdjęcie rentgenowskie (1, 2, 3, 4, 8). Tu często może dojść do nieporozumienia, gdyż u niektórych osób poszczególne trzeszczki mogą składać się z kilku części (8 – nawet do czterech) co mylnie diagnozowane jest jako złamanie (1, 4, 8). Stąd czasem polecane jest wykonanie „rentgena” drugiej stopy w celach porównawczych (4) lub stosowany jest dokładniejszy skan kości (2, 4, 8). Sugerowane jest także zwrócenie uwagi na kształt brzegu trzeszczki – w przypadku naturalnych zmian jest on gładki (4, 8)

Zgodnie z obietnicą ze wstępu nadszedł czas na wymienienie potencjalnych okoliczności, które z dużym prawdopodobieństwem mogą prowadzić do osobistego poznania objawów zapalenia trzeszczki. Jak w przypadku każdego przeciążenia dopiero ich zbieg może doprowadzić do nieprzyjemnych następstw. Pojedynczo występujące raczej stają się sygnałem ostrzegawczym przed ewentualnymi problemami. Z pewnością ich wyeliminowanie zdecydowanie oddala widmo urazu, nawet jeśli był on przewlekły.

Dużym ryzykiem zapalenia trzeszczki obarczone są dyscypliny wymagające częstego eksploatowania przodostopia (1, 3, 4, 5, 6, 7). Bieganie (4, 5, 6), taniec (1, 4, 5, 6) czy piłka nożna (1, 5) głównie do nich należą. Oczywiście dopiero przesadzenie z obciążeniami treningowymi i współudział kolejnych czynników przeważy szalę goryczy. Przetrenowanie (5), bardzo powszechne mimo odwiecznych nawoływań, cały czas jest podstawowym źródłem problemów w tego typu kontuzjach.
Kolejnym czynnikiem ryzyka są występujące wady genetyczne wrodzone i te biomechaniczne – często wykształcone pod wpływem złych bodźców treningowych.

Większe wymiary trzeszczek (4) zdecydowanie destabilizują pracę całego aparatu trzeszczkowego, a stopa płaska (4, 5) lub wydrążona (4), osteoporoza czy choroba zwyrodnieniowa stawów (4) powodują dalszą nierównowagę całego łańcucha biokinematycznego i biochemicznego. Tak samo jakakolwiek różnica w długości kończyn wystarcza, aby jedna kończyna pracowała mocniej od drugiej biorąc na siebie większe obciążanie np. trzeszczki przyśrodkowej. Wszystko to w połączeniu np. z brakiem odpowiedniej rozgrzewki przed wysiłkiem i właściwego stretchingu po zwiększa szanse urazowości tytułowych struktur.

Często powszechne bagatelizowanie wcześniej odczuwanych lekkich sygnałów bólowych doprowadza do zaawansowanego stanu przeciążenia. Wtedy dopiero specyficzne działania, o których poniżej, pozwolą pozostawić kontuzję daleko z tyłu.

Leczenie zapalenia trzeszczek w zaczyna się od odciążenia uwikłanej w kontuzję strefy (1, 2, 3, 4, 5. 7. 8). W zależności od zaawansowania urazu i jego komplikacji do użycia pozostaje kilka środków. W początkowych stadiach warto zmniejszyć obciążenia treningowe lub na krótko przerwać aktywność. Co ciekawe w przypadku sesamoiditis zdecydowanie lepiej jest zastosować ten „gorszy” (lekarski :-)) wariant – przestać biegać. Niestety w patologicznych okolicznościach ciężko jest, nawet podczas zwykłego całodziennego funkcjonowania, nie drażnić dysfunkcyjnej trzeszczki.

W przypadku delikatnego zmniejszenia intensywności czy wyeliminowania kilku środków treningowych może to nie wystarczyć. Warto wtedy postarać się całkowicie zniwelować obciążenie stopy chorej do absolutnego minimum, a przy okazji zastosować wszelkiego typu wkładki (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8). Autorzy mają tu na myśli ogólne wkładki korygujące stopę wydrążoną czy płaską (4, 7) i te specjalistyczne (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8) – odciążające strategiczną strefę pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego.

Warto także zwrócić uwagę na używane obuwie. Te powinno być płaskie i pozostawiać dużą ruchomość stopy w przodostopiu (4). W ostateczności, gdy wszelkie pozostałe działania nie przynoszą zmian lub gdy nastąpiło już zmęczeniowe złamanie, stosowane są gips marszowy (1) czy specjalne buty-stabilizatory (1, 3, 4, 7, 8). Tutaj w zależności od zaawansowania urazu przymusowe unieruchomienie może trwać od 2 do 4 tygodni (1) a w przypadku złamania nawet do 6 – 8 (1, 3, 8)

Kolejną ważną sprawą jest zmniejszenie stanu zapalnego okolicznych tkanek. W tym celu polecane jest chłodzenie lodem (3, 4, 7) czy zastosowanie leków przeciwzapalnych (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8). Tutaj fajnym i godnym polecenia zabiegiem jest rolowanie przodostopia na zamrożonej butelce z wodą (4) czy oczywiste zwykłe okłady z lodu. Niesterydowe leki (zawierające ibuprofen czy aspirynę) możemy zastosować według zaleceń producenta już w domu.

Specjalistyczne sterydowe może wstrzyknąć nam miejscowo lekarz. Dodatkowo specjalista może polecić różne metody fizjoterapii. Mam tu na myśli taping (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8), masaż (4) i inne techniki rozluźniające tkanki miękkie oraz wszelkie zabiegi fizykoterapii.

W ostateczności w trudniejszych do wyleczenia przypadkach wykonywana jest operacja chirurgiczna. Polega ona na wycięciu całej dysfunkcyjnej kości (1, 4) lub jej fragmentu (7, 8). Co ciekawe cały zabieg trwa przeciętnie ok. 30 minut, a obciążanie nogi chorej jest już możliwe w tym samym dniu (4). I mimo, że pełna rehabilitacja po resekcji trwa tylko od 4 do 6 tygodni (4) to całkowite wycięcie jest odradzane z powodu późniejszych zaburzeń właściwej pracy stopy (1, 8)

Nieczęsta dysfunkcja tak mało znanych struktur anatomicznych może spotkać każdego biegacza niezależnie od zaawansowania. Trzeszczkom, wykonującym ogromną pracę podczas przetaczania stopy w trakcie kroku biegowego, należy się sporo szacunku. Szacunku objawiającego się zwykłą prewencją – zawsze łatwiejszą od późniejszego leczenia. W takich okolicznościach z pewnością dalej będziesz żył w słodkiej niewiedzy o „małych kosteczkach”. I tego oczywiście Ci życzę.

Piśmiennictwo:
1. Sesamoiditis, M. Drwięga, www.carolina.pl
2. www.en.wikipedia.org
3. Sesamoiditis, www.orthoinfo.aaos.org
4. www.sesamoiditis.net/
5. Sesamoiditis, www.ipfh.org
6. Sesamoiditis, www.footandanklecenter.org
7. Sesamoiditis, www.myfootdr.com.au
8. Sesamoids and Accesory Bones of the Foot, M. J. Coughlin, www.footandankleonline.com