W kolejnym odcinku cyklu opisującego kontuzje biegowe zajmę się ciekawym przeciążeniem mięśnia piszczelowego tylnego. Jak to zwykle bywa pod trudną i naukową nazwą krył się będzie dosyć powszechny ból utrudniający biegaczom pokonywanie kolejnych kilometrów i bicie własnych rekordów.

Jak się z nim zmierzyć, na czym polega i jak go uniknąć – tuż poniżej w tekście. Najpierw krótka charakterystyka ułatwiająca późniejszą analizę czynników ryzyka i sposobów leczenia.

Tradycyjnie już nazwa opisywanej kontuzji w zależności od źródła brzmi inaczej. Na całe szczęście zawsze związana jest z urazowym mięśniem piszczelowym tylnym i w ten sposób najłatwiej ją odnaleźć. Tytułowe miano podaje za polskim piśmiennictwem (1) i wcześniej usłyszanym zwrotem (miałem styczność osobiście podczas treningów). Angielskojęzyczne piśmiennictwo stosuje kilka nazw na określenie opisywanego przeciążenia.

Jak zwykle zależnie od przyczyny (zapraszam do poprzednich tekstów), czyli zapalenia ścięgna lub jego degeneracji, używane są dwie nazwy tibialis posterior tendonitis (tendinitis; 2, 3, 4, 5) albo tibialis posterior tendinosis (tendinopathy; 2, 5). Pozostali autorzy (6, 7, 8) kontuzję nazywają dysfunkcją ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (z ang. posterior tibialis tendon dysfunction)

Ból w zespole mięśnia piszczelowego tylnego pojawia się w okolicach kostki przyśrodkowej (2, 3, 4, 6, 7) i wewnętrznej części stopy (1, 3, 4, 5, 6, 7) wzdłuż przebiegu ścięgna (opis poniżej). Dodatkowo w dalszych okresach bolesne mogą być przyśrodkowo goleń (2; kilka centymetrów powyżej kostki przyśrodkowej – przyp. aut.) lub kostka boczna (6, 7). W niektórych przypadkach odczuwana jest tylko powysiłkowa sztywność i tkliwość ścięgna (2). Opisywana bolesność wzrasta po intensywnym treningu lub po aktywności powodującej mocne uderzanie stopy o podłoże (6)

W początkowych stadiach choroby, ból znika po rozgrzewce (2), lecz zbagatelizowany w dalszych fazach po kilku, kilkunastu treningach może doprowadzić nawet do niemożliwości podjęcia jakiejkolwiek aktywności, a na pewno wpłynąć na jakość kroku biegowego. Ciekawym objawem jest także występowanie dyskomfortu w trakcie dłuższego stania na palcach podczas podporu przodem (przyp. aut.) czy stania jednonóż (6). Zignorowany ból często doprowadza do rozwoju objawów i osłabienia ścięgna, a tym samym opadnięcia przyśrodkowego sklepienia stopy (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) i powstania płaskostopia. Te z pewnością zaburzy dość mocno biomechanikę biegu, co jeszcze bardziej pogłębi uraz.

Diagnoza zespołu mięśnia piszczelowego przez specjalistę przebiega często na podstawie analizy historii choroby i badania fizycznego (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). W większości przypadków właśnie tkliwość obszaru ścięgna, słabość mięśnia, zmiana kształtu stopy i objaw „zbyt wielu palców” pozwala wykryć kontuzję (3, 6).

Dopiero w niejasnych sytuacjach lekarz kieruje na zdjęcie rentgenowskie (2, 5; 6 – pomocne przy różnicowaniu z zapaleniem stawu i planowaniu operacji chirurgicznej), USG (2, 3, 4; 6, 8 – tani, pozwala ocenić stan ścięgna), rezonans magnetyczny (2, 3, 4, 5; 6, 8 – wraz z USG uszczegóławia diagnozę i nie pozostawia żadnych wątpliwości) i tomograf komputerowy (2, 6 – różnicujący z zapaleniem stawów, 8 – diagnozuje zwapnienia ścięgna i ewentualne przemieszczenia)

Niestety mimo łatwości diagnozy wiele dysfunkcji ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego jeszcze nie pozostaje wykryte, a mylone z zapaleniem stawów czy skręceniem kostki, pozostawia pacjentów z narastającym problemem osłabienia funkcji stopy (7)

Przechodząc do mechanizmu urazu zapoznajmy się najpierw z charakterystyką mięśnia piszczelowego tylnego. Rozpoczynając się pośród głębokiej warstwy zginaczy stopy mięsień biegnie w dół wzdłuż tylnego brzegu kości piszczelowej i strzałkowej wychodząc tuż pod kostką przyśrodkową docierając do wewnętrznej części kości łódkowatej, kości klinowatej i wszystkich podstaw kości śródstopia (definicja łączona z piśmiennictwa). Jego czynnością anatomiczną jest zgięcie podeszwowe (stopa w dół) i supinacja stopy (zwrócenie stopy podeszwą do wewnątrz, a grzbietami palców na zewnątrz)

Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego jest jednym z najważniejszych wśród całej struktury nogi (6) – głównie ono pozwala utrzymać stopie przyśrodkowe sklepienie - stając się kluczowym dynamicznym stabilizatorem tej strefy ciała (7). Podczas wielokrotnie powtarzanego kroku biegowego, kontrolując ruch pronacji stopy zapobiega nadmiernemu przetoczeniu z zewnętrznej części stopy na wewnętrzną (to właśnie część ruchu tzw. pronacji – przyp. aut.)

Często w wyniku braku adaptacji do przesadzonych obciążeń struktura ta zostaje nadwyrężona co w przypadku zaburzenia regeneracji tkankowej wiedzie do dalszego osłabienia i pogłębiania urazu (2, 3, 4, 5, 6, 7). Okolicznością przyśpieszającą występowanie kontuzji jest prowokowanie nadmiernej pronacji przez skrócony mięsień strzałkowy krótki (7). Od jakiegoś czasu toczy się walka między badaczami o konkretną przyczynę dysfunkcji ścięgna. Jedni uważają, że mamy tu do czynienia ze stanem zapalnym tkanki (3, 4, 6), drudzy natomiast stawiają na degenerację ścięgna (1, 2, 5, 7, 8)

Ostatnie badania (5, 7, 8) pokazują rację tych drugich dowodząc zmian w budowie kolagenowej ścięgna pod wpływem powtarzalnych czynników mechanicznych. Co ciekawe zwracają też uwagę na stan zapalny, ale toczący się w osłonce ścięgna przy przebiegu pod kostką przyśrodkową (5 – paratendonitis, 8 – peritendinosis). Miejscu podatnym na uraz w wyniku gorszego ukrwienia i trudniejszego odprowadzenia produktów przemian (3, 7). Badania patofizjologiczne wykazały w 45% przypadków występowanie obu czynników, w 20% przypadków samego stanu zapalnego otoczki ścięgna i tylko w 7% przypadków samych zmian degeneracyjnych w przebiegu ścięgna (8). Dopiero w ostatecznej fazie badacze (5) uznają stan zapalny (tendinitis) tkanki ścięgna jako faktyczny.

Po krótkim opisie urazowej struktury i mechanizmu doprowadzającego do jej dysfunkcji warto prześledzić potencjalne czynniki ryzyka. Ich eliminowanie pozwoli prewencyjnie przeciwdziałać kontuzji, a w przypadku jej zaistnienia wskaże gdzie należy szukać przyczyn problemu. W dalszej części postaram się również przedstawić polecane przez piśmiennictwo sposoby leczenia zespołu mięśnia piszczelowego tylnego.

W treningu sportowym, tym bardziej biegowym, gdzie cykliczność i biomechanika ruchu nabierają ogromnego znaczenia, dobór odpowiednich obciążeń jest kluczową sprawą. Często początkujący biegacze, a nawet Ci bardziej doświadczeni, zapominają o tym dokładając bezmyślnie kolejne objętości, intensywności czy nowe środki treningowe. Tak, jak w przypadku wszelakich kontuzji przeciążeniowych, przeszacowanie możliwości adaptacyjnych organizmu jest bezapelacyjnie jednym z głównych powodów wystąpienia problemów z mięśniem piszczelowym tylnym (2, 3, 4, 5, 6, 7)

To właśnie przetrenowanie, czyli nałożenie na siebie w krótkim czasie zbyt wiele przy zbyt małym odpoczynku, pozwala kolejnym mikrouszkodzeniom osłabić strukturę ścięgna i zamykając błędne koło, doprowadzić do wymuszonej przerwy w treningu. Podsumowując temat treningu zdecydowanie warto zwrócić uwagę na jego złą budowę, a często pominięcie wielu jego kluczowych elementów, zaczynając choćby od nieprawidłowej rozgrzewki (2) czy małej liczby jednostek treningowych regeneracyjnych kończąc na nietrenowaniu sprawności ogólnej (2)

Kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka jest nieprawidłowa biomechanika stopy, szczególnie stopa płaska (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Taki rodzaj stopy wymusza nadmierne przetoczenie (tzw. nadpronacja) w trakcie fazy amortyzacji kroku biegowego. Mięsień piszczelowy tylny, jako konroler tego ruchu, pracując ekscentrycznie musi wtedy wykonywać znacznie większą pracę. Oczywiście często związane jest to z innymi biomechanicznymi uwarunkowaniami, jak skrócone mięśnie łydki i sam piszczelowy tylny, sztywność stawów czy osłabienie mm. czworogłowych, łydki i pośladkowych (2)

Czasem także „wychodząc” z innej kontuzji zapominamy o odbudowaniu odpowiednich wzorców ruchowych pozostawiając te przestawione z czasów odczuwania dyskomfortu. W tym szczególnym wypadku warto nadmienić mocną konotację zespołu mięśnia piszczelowego tylnego z zespołem pasma biodrowo – piszczelowego (4). Kończąc wątek biomechaniczny również słaba kontrola mięśni głębokich, stabilizujących miednicę i odcinek lędźwiowy kręgosłupa, wymieniana jest jako kolejny czynnik (2). Jeżeli do wymienionych wcześniej dołożymy złą technikę biegu (2), wszystko to w prostej drodze wiedzie do dysfunkcji.

Dalszymi przyczynami problemów z mięśniem piszczelowym tylnym są wiek (7; 5, – bardziej narażone są osoby po 40tce), płeć (5, 7 – kobiety częściej), nadwaga (2, 5), cukrzyca i nadciśnienie (5, 7), a przede wszystkim zły dobór obuwia (2) czy powierzchni treningowych (1, 2)

Leczenie zespołu mięśnia piszczelowego tylnego należy zacząć od odciążenia urazowej struktury. Jest to o tyle trudne, że nawet podczas zwykłego chodu ścięgno cały czas narażone jest na podrażnianie. Stąd w zależności od zaawansowania kontuzji warto zupełnie zaprzestać aktywności fizycznej i maksymalnie, jak się da wyeliminować obciążanie nogi chorej lub zmniejszyć obciążenia treningowe do dystansu bezbólowego czy zastosować trening zastępczy.

W przypadku pierwszym pomocne mogą być wszelkiego rodzaju ortezy, kule (2, 3, 5, 6, 7), opaski na ścięgno czy wkładki korygujące (1, 2, 6, 7), które znacznie zmniejszą pracę tkanki. W drugim przypadku trening zastępczy powinien składać się z formy ruchu przy odpowiedniej intensywności nie podrażniającej mięśnia piszczelowego tylnego, np. jazdy na rowerze, maszynie eliptycznej czy pływania (6)

Dalej priorytetem powinno być zmniejszanie ewentualnego stanu zapalnego tkanki poprzez stosowanie okładów z lodu (1, 2, 4, 6, 7), całej procedury RICE (7) i zastosowanie leków przeciwzapalnych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Przy tym warto także skupić się na poprawnym rozciąganiu mięśni łydki (1, 2), co z pewnością pozwoli szybciej regenerować się (5)

Jeżeli objawy bólowe nie ustąpią, a kontuzja wejdzie w chroniczny etap, polecane jest odwiedzenie specjalisty (1, 2, 5, 6). Ten zastosuje odpowiednie techniki rozluźniające (1, 2, 5), przepisze mocniejsze leki przeciwzapalne (1, 2, 5), taping (2) oraz ultrasonoterapię (1, 2, 5, 6; zabiegi ultradźwiękami – przyp. aut.), dobierze wcześniej opisywane wkładki korygujące (1, 2, 5, 6, 7) czy udzieli porad w sprawie ćwiczeń wzmacniających oraz rozciągających strategiczne partie mięśniowe (1, 5)

Autorzy szczególnie zwracają uwagę na stosowanie sterydowych iniekcji leków przeciwzapalnych, gdyż te podnoszą znacznie ryzyko zerwania ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (5, 6). Tu o wiele bardziej polecana jest jonoforeza z użyciem kortyzonu, gdzie ryzyko zerwania jest mniejsze (6). Oczywiście w przypadku opisanego zerwania ścięgna konieczny jest zabieg chirurgiczny (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8; 6 – również w przypadku nieskuteczności 6-miesięcznego leczenia). W takim przypadku rehabilitacja znacznie się wydłuża, stąd warto zastosować wszelkie środki ostrożności, aby tego uniknąć.

Po wyeliminowaniu wszelkiego bólu urazowego mięśnia sugerowany jest stopniowy powrót do aktywności (2). Oczywiście ogromnie ważne jest także usunięcie wszystkich czynników ryzyka, co pozwoli nam na dobre pożegnać się z kontuzją. W tym celu warto sięgnąć do swojego dzienniczka treningowego i przeanalizować go pod względem błędów. Zoptymalizowanie treningu sportowego pod względem doboru odpowiednich ćwiczeń rozciągających, wzmacniających, stabilizacji i propriocepcji, treningu techniki biegu czy stopniowego dopasowania obciążeń powinno być pierwszym celem rehabilitacji.

Stąd oprócz ogólnego wzmocnienia i uzyskania sprawności ogólnej, warto zwrócić szczególną uwagę na zniwelowanie wad biomechanicznych (pronacja stopy). Wplatając w trening typowe ćwiczenia wzmacniające i rozciągające (zwróć też uwagę na mięśnie krótkie stopy) nie zapominajmy o tych korygujących błędne nawyki czy zwiększających stabilność miednicy w trakcie biegu. Dopiero odpowiednia reedukacja motoryczna gwarantuje brak nawrotu objawów bólowych za jakiś czas.

Zespół mięśnia piszczelowego tylnego jest tym trudniejszy do wyleczenia im dłużej go bagatelizujemy. Ten nieprzyjaciel pronującego biegacza potrzebuje pewnych okoliczności, aby się ujawnić. W przypadku poprawnie dostosowanego treningu biegowego nie dasz mu na to żadnych szans.

Piśmiennictwo:

1. Zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, www.gamed.pl
2. Tibialis posterior tendonitis, www.physioadvisor.com.au
3. Posterior Tibial Tendonitis, J. Cluett, www.orthopedics.about.com
4. Tibialis-posterior tendinitis: here"s how to avoid tibialis-posterior tendinitis and iliotibial band syndrome, O. Anderson, www.sportsinjurybulletin.com
5. Posterior Tibial Tendon Problem, www.orthoogate.org
6. Posterior Tibial Tendon Dysfunction, www.orthoinfo.aaos.org
7. Tibial posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot, J. Kohls-Gatzoulis, J. C. Angel, www.ncbi.nlm.nih.gov
8. Tibialis Posterior Tendon Injury Imaging, S. Wassef, F. S. Chew, www.emedicine.medscape.com