Po kilku tekstach przerwy w cyklu „Kontuzji biegacza” ponownie wracamy do traumatologii stawu kolanowego. Stawu najbardziej „pechowego” wśród współczesnych sportowców. To z reguły tutaj czai się szereg różnego typu bólów pojawiających się nie wiadomo dlaczego i z jakiego powodu. Dziś omówię szerzej zespół bocznego przyparcia rzepki tradycyjnie starając się wyjaśnić zarówno sam tajemniczy uraz jak i jego przyczyny, które po wnikliwej analizie paru akapitów zdecydowanie wykluczą przypadkowość zachorowania (z podkreśleniem dla tych, którzy cały czas uważają, że przeciążenia narządu ruchu to kwestia złego losu :-)



Przeszukując sieć na temat dzisiejszego bohatera napotkałem o wiele mniej piśmiennictwa niż w przypadku poprzednich urazów. Wydawałoby się, że zupełnie nie budzi on zainteresowania wśród badaczy traumatologii albo frekwencja zachorowań jest po prostu niska. Mimo wszystko biorąc pod uwagę mechanizm urazu czy biomechanikę ruchu (o czym poniżej) go powodującą powinno być wręcz odwrotnie. Swoją drogą zespół bocznego przyparcia rzepki często objawowo wchodzi w skład zespołu bólowego stawu rzepkowo – udowego (1, 2; opisywany wcześniej, z ang. PFPS) i niekiedy jako taki jest rozpatrywany.

Angielskojęzyczne piśmiennictwo jednak klasyfikuje go zupełnie oddzielnie nadając mu nazwę z wolnego tłumaczenia zespołu bocznego ucisku rzepki (3, 4, 5 - „lateral compression syndrome) czy po prostu zespół bocznego przyparcia rzepki (1 – lateral pressure syndrome) dodając niekiedy przymiotnik nadmiernego (cała nazwa wtedy ELPS). Polscy autorzy określają przeciążenie mianem przyparcia rzepki (1, 3) traktując je póki co jeszcze jako objaw niż odrębną jednostkę chorobową. Bądź co bądź autor tego tekstu użył według niego kompletnej nazwy, a skoro problemowi poświęca się tyle czasu postanowił go lepiej opisać i przedstawić neutralnie nie podpisując się pod żadnym ze stanowisk.

Ból podczas przeciążeniowego przyparcia rzepki odczuwany jest na przedniej stronie kolana – pod, nad (1, 2, 5), okołorzepkowo (1, 2) a nawet w głębi kolana (2, 5). Dyskomfort także określany jest jako rozlany (1, 2, 5) albo ostry (5). Szczególnie wrażliwą okolicą jest boczna krawędź rzepki (2, 3, 4), która może być lekko opuchnięta (2, 4). Wrażenia bólowe potęgują się wraz z dłuższym siedzeniem (1, 2, 3, 5; patrz kolano kinomana), wstawaniem z pozycji siedzącej (5) chodzeniem po schodach (1, 3, 5), kucaniem czy klęczeniem (1, 5), a przede wszystkim podczas pracy zgięciowej kolana, czyli np. w trakcie biegania (1, 2, 4). Wszystkim wymienionym objawom często towarzyszy trzeszczenie lub przeskakiwanie w stawie (2, 4, 5, 6; 2 – nie jest ono symptomatyczne), niestabilność czy uciekanie kolana (5), niemożność odciągnięcia bocznego brzegu rzepki od powierzchni stawowej jak i ból przy jej ściskaniu (3).

By bardziej szczegółowo opisać mechanizm urazu zespołu bocznego przyparcia rzepki należy najpierw przypomnieć budowę anatomiczną okolicy stawu rzepkowo – udowego. Rzepka jako największa trzeszczka w organizmie (wolna kość chroniąca staw i zmieniająca przebieg ścięgna mięśniowego w ten sposób nadając mu większą siłę) położona jest z przodu stawu kolanowego. Jej tylna cześć wraz z kłykciami kości udowej tworzy wyżej wspomniany staw rzepkowo – udowy. Przez przednią część przebiega ścięgno mięśnia czworogłowego (głównego prostownika stawu kolanowego) kończące się poniżej na guzowatości kości piszczelowej więzadłem rzepki. Ważnymi strukturami są także troczki rzepki – struktury ścięgniste stanowiące przedłużenie poszczególnych włókien aktonów m. czworogłowego – mm. obszernego przyśrodkowego i obszernego bocznego.

Przy prawidłowych warunkach biomechanicznych i anatomicznych toru rzepki porusza się ona bez jakichkolwiek odchyleń po bloczku kości udowej. Gwarantują to właśnie wymienione wyżej elementy dynamiczne (patrz mięśnie) i statyczne (troczki, więzadła i kłykcie kości udowej). Jeżeli na wskutek czynników opisanych poniżej tor ten podczas wyprostnych ruchów kolana jest zaburzony dochodzi do nadmiernego bocznego przyparcia rzepki do kłykcia bocznego. Jeśli ten mechanizm wyprostny działa wielokrotnie, a można powiedzieć obrazowo - tysiąckrotnie np. podczas treningu biegowego, permanentny, mechaniczny i siłowy (staw kolanowy przenosi spore obciążenia podczas kroku biegowego – przyp. aut.) kontakt powierzchni stawowych prowadzi do podrażnienia (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Tzw. konflikt rzepkowo – udowy (2) na początku skutkuje stanem zapalnym a w dalszym ciągu osłabieniem struktur mięśniowych (5, 7), uszkodzeniami chrząstki stawu rzepkowo - udowego (patrz chondromalacji; 1, 2, 4, 5), kolejnymi zwyrodnieniami stawu (2) oraz zwiększa ryzyko zwichnięcia rzepki (1, 5).

Pamiętajmy, że zaburzenia toru ruchu rzepki objawowo łączą się z szerszym zespołem bólowym stawu rzepkowo – udowego (inaczej nazywanym zespołem bólowym przedziału przedniego kolana), który jest często używany zamiennie by określić dzisiejszą przypadłość. Nazwa o wiele pojemniejsza zawierająca w sobie większość patologii stawu rzepkowo – udowego jest na pewno wygodna. Mimo wszystko konieczne jest dokładniejsze określenie przyczyn urazu, włącznie z wyeliminowaniem innych problemów (przerost fałdu błony maziowej, kolano skoczka, zmęczeniowe złamania kości udowej czy pęknięcia rzepki, zapalenie kaletki czy ścięgna gęsiej stopki), co też wiąże się z wizyta u specjalisty.

Tu najbardziej dostępnym aparatem diagnostycznym będzie radiografia. Zdjęcie pokazujące boczne przesunięcie rzepki w płaszczyźnie czołowej (3) i brak jakichkolwiek uszkodzeń mechanicznych pozwala już pewniej podejść do stosownej diagnozy. Do tego prawidłowo przeprowadzone badanie fizyczne oparte o specjalne testy ruchomości rzepki (glide test, tilt test, test kompresji, test Clarka), badanie jej toru, ogólne biomechaniczne uwarunkowania postawy w statyce i dynamice wraz z opisem historii choroby wskazują wyraźniej na szukany problem stawowy.

Dążąc do przedstawienia czynników ryzyka należy wspomnieć, że tradycyjnie te wynikające z wad biomechaniki będą tymi specyficznymi i najważniejszymi. Później pojawią się pozostałe i ogólne – powtarzające się przy każdym urazie przeciążeniowym. Mimo wszystko dopiero odwrotna kolejność pozwala kontuzji ujawnić się. Właśnie zachwiana równowaga między regeneracją a obciążeniami treningowymi trwająca przez dłuższy czas (zależny od czynników biomechanicznych właśnie) jest prostą drogą do każdego przeciążenia.

W przypadku zespołu bocznego przyparcia rzepki biomechanicznych czynników będzie sporo i można je rozpatrywać w dwóch spojrzeniach (1) – tym bardziej lokalnym (dotyczących stawu kolanowego) i bardziej globalnym (wynikających z zaburzeń posturalnych). Pierwsze będzie szukało głównych przyczyn w przeciążeniu stawu rzepkowo – udowego, które doprowadza do dysbalansu mięśniowego oraz osłabienia m. obszernego przyśrodkowego i napięcia pasma biodrowo – piszczelowego (1, 2, 6, 7; patrz też skrócenia), co skutkuje skróceniem troczków bocznych (1, 2, 3, 4, 5, 7) - złym torem ruchu rzepki.

Drugie skupi się na pozostałych biomechanicznych zależnościach pośrednio wiodących do zmian w stawie kolanowym, czyli kolan koślawych (1, 2, 3, 5, 6, 7), nieprawidłowego ustawienia miednicy (1, 2, 7), stopy płaskiej (1, 2, 3, 5, 7), stopy wysklepionej (2, 7), skróconych zakresów mięśniowych ( 2, 5, 6, 7 – m. czworogłowy, 2, 6, 7 - mm. kulszowo – goleniowe, 2, 5, 7 - mm. łydki, 2, 7 – mm. pośladkowe) czy słabości poszczególnych mięśni (2, 5, 6, 7 – m. czworogłowy, 2, 7 – mm. pośladkowe). Zdaniem autora tekstu prawda leży pośrodku i rozpatrywanie przeciążenia powinno odbywać na gruncie tych dwóch prawideł. Bądź co bądź te wszystkie biomechaniczne czynniki wiodą do zwiększonego kąta Q (2, 3, 5, 6, 7), nierównej długości kończyn (7), złych stereotypów ruchowych jak i niepoprawnej techniki biegowej, a jeśli do tego dołożymy wrodzone wysokie ustawienie rzepki (1 – patella alta) czy nieodpowiednią budowę bloczka kości udowej (5) niebezpiecznie zbliżamy się do nieuchronnego przyparcia rzepki.

Czynniki treningowe, jak pisałem wcześniej, w przypadku istnienia wyżej opisanych przyczyn dokładają przysłowiowej kropki nad i. Zaburzenie równowagi w cyklu regeneracja – praca treningowa, bez znaczenia czy wynikające z braku snu czy niemetodycznego dołożenia środków i obciążeń, wyraźnie przechyla szalę na niekorzyść. Organizm, który przekierowuje mnóstwo siły na wszelkie kompensacje posturalne, zwiększające swoistą odporność na kontuzję, w momencie dołożenia mocniejszych parametrów wpada w błędne koło i manifestuje to bólem przeciążeniowym. Oczywiście podobne negatywne znaczenie ma zła rozgrzewka (5) czy brak okołobiegowych form treningowych (patrz ćwiczenia stabilizacji, propriocepcji czy zwyczajnych siłowych i rozciągających). Autorzy zwracają także uwagę, że te czynniki nabierają jeszcze większego znaczenia w dyscyplinach wymagających nadmiernej pracy kolana (1,2, 5 – bieganie, 5 – dyscypliny skocznościowe).

Pozostała grupa przyczyn ogólnych ociera się o te najczęściej wymieniane. Nadmierna waga, złe odżywianie, zły dobór butów, wcześniejsze kontuzje stawu kolanowego lub jego mechaniczne urazy (5), „za dużo, za szybko, za często” to główne z nich.

Leczenie dzisiejszego przeciążenia nie różni się mocno od poprzednio opisywanych. Tu z pewnością większą wagę kładzie się na wyeliminowanie szkodliwej biomechaniki. Dobór odpowiedniego kierunku tzw. reedukacji motorycznej nabiera ogromnego znaczenia. Najpierw jednak, zgodnie z procedurami, trzeba zmniejszyć stan zapalny i dyskomfort tkanek do minimum by te sprawnie reagowały na rehabilitację.

Zmniejszanie obciążeń treningowych to pierwszy krok jaki należy podjąć po dłuższym odczuwaniu opisywanego wyżej dyskomfortu. Modyfikacja aktywności fizycznej (1, 3, 4, 5), czyli wyeliminowanie trudniejszych środków treningowych (np. siły biegowej albo tempa) czy zmniejszenie intensywności i objętości, pozwoli odpocząć zamęczonym tkankom. Jeśli nawet taka zmiana nie pomaga konieczne będzie zaprzestanie biegania i „przerzucenie się” na trening zastępczy np. jazdę na rowerze.

Pamiętajmy też o codziennych czynnościach i braku siłowych pozycji zgięciowych obciążających kolano nadmiernie (4 – np. podczas wchodzenia po schodach). Jeśli do tego dołożymy okłady z lodu (5 – 10-15 minut co 2-3 godziny i podczas odczuwania dyskomfortu), stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (1, 3, 5; 5 – leki z aspiryną i ibuprofenem), gorące okłady (5 - przed rozciąganiem i wzmacnianiem) czy ćwiczenia rozciągające (szczególnie polecana metoda poizometrycznej relakasacji w przeciwieństwie do siłowego przezwyciężania bariery tkankowej na siłę) odczyn zapalny tkanek powinien szybko nas opuścić.

Jeśli objawy bólowe zaczną znikać a nasz staw rzepkowo – udowy powracać do względnej normy zdecydowanie warto skupić się na eliminowaniu czynników, które do przeciążenia doprowadziły. Dalsze ćwiczenia rozciągające skrócone zakresy mięśniowe i wzmacniające osłabione mięśnie (szczególnie głowę przyśrodkową m. czworogłowego) powinny być priorytetem. W tym momencie warto było by wiedzieć gdzie leżało źródło zaburzeń całego aparatu ruchu i przy okazji skupić się na budowaniu prawidłowych wzorców ruchowych (1, 6, 7). Jeśli nie jesteśmy w stanie sami określić planu takiego szczegółowego działania powinniśmy udać się do specjalisty by ten wskazał nam odpowiedni kierunek i uczulił na ważne niuanse.

Oprócz tego może zaproponować zabiegi fizykalne przeciwzapalne (6) czy wzmacniające (6 – elektrostymulacja głowy przyśrodkowej), mocniejsze leki przeciwzapalne (5), zastosowanie wkładek korygujących i opasek na kolano (4, 5) , kinesiotaping, terapie manualną lub masaż. W dalszym treningu, a nawet podczas terapii nie powinniśmy także zapominać o ćwiczeniach sensomotorycznych czy stabilizacyjnych (oczywiście wszystko skonsultowane z prowadzącym rehabilitację). Nawet delikatne zmniejszenie wagi w przypadku nadwagi pozwoli zdecydowanie zdjąć sporo obciążenia ze stawu kolanowego. A ten odetchnie i szybko nam to wynagrodzi.

Jeśli 6-miesięczne (1) postępowanie rehabilitacyjne nie przynosi efektów polecane jest poddanie się zabiegowi chirurgicznemu (1, 5). Pamiętajmy jednak, że tylko 10% pacjentów z bólem przedniego przedziału kolana nie reaguje na leczenie zachowawcze (1) dlatego operacja z możliwymi powikłaniami (1, 3 – podwichnięcie przyśrodkowe rzepki, 3 – pogorszenie bólu, 1 – krwiak i zwłóknienie prowadzące do ponownego przyparcia) powinna być dobrze przemyślana. Tu do wyboru jest szereg metod zależnych od parametrów operowanego stawu (3 – np. brak niestabilności stawu, dojrzałość kostna czy wyniki testów ruchomości rzepki) a cały zabieg ma na celu uwolnienie nadmiernie napiętych troczków bocznych (1, 3, 5). Powrót do rywalizacji sportowej możliwy jest po 4 miesiącach (4)

Zespół bocznego przyparcia rzepki nie jest kontuzją pojawiającą się znienacka. Cały szereg biomechanicznych objawów, w tym nierównowaga mięśniowa w statyce i dynamice, widoczny jest z pewnością wcześniej. My lekceważąc je dajemy im wolną drogę w rozwijaniu urazu. Chcąc skutecznie zażegnać boczne przyparcie rzepki warto odwrócić cały proces i poprzez odpowiednią prace treningową nie pozostawić przeciążeniu żadnych złudzeń, a zdobytą sprawność wykorzystać do realizacji biegowych celów.

Piśmiennictwo:
1. Boczne przyparcie rzepki, fizjoklinika.pl
2. Zespół bólowy przedniego przedziału kolana, kolana.hg.pl
3. Latellar Patellar Compression Syndrome, M. Hughes, orthobullets.com
4. Latellar Compresision Syndrome with Chondrosis, rcmclinic.com
5. Excessive Pattelar Compression, thesoccerdoc.com
6. Boczne przyparcie rzepki, centrum-synergia.pl
7. The Influence of the Hip and Foot..., mikereynold.com