Z reguły w bieganiu w przypadku kontuzji mamy do czynienia z mechanicznymi przeciążeniami tkanek, które po serii mikrourazów przy nieadekwatnym okresie regeneracji ujawniają się bólem. Dzisiejszy tekst postara się opisać dysfunkcję naszego ciała podlegającą zupełnie innym zasadom, choć też związaną z przecenianiem możliwości treningowych czy pojemności obciążeniowej organizmu.

Zatem zapraszam do odkrywania nieznanego wśród powszechnego bólu obecnego na trasach biegowych. Oczywiście to wszystko, tradycyjnie, przy pomocy Pana Google"a.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, bo taki termin używany jest przez polskie piśmiennictwo (1, 2), został po raz pierwszy opisany w 1956 r. (3). Początkowo uznawany był za podtyp „shin splints” (popularnego i pojemnego angielskiego zwrotu, pod który podczepiane były i są problemy mięśniowo – ścięgniste w mięśniach piszczelowym przednim i tylnym – przyp. aut)

Jednak w dobie rozwoju sportu amatorskiego i większej powszechności urazu traktuje się go już jako oddzielną jednostkę chorobową (3; czego dowodem jest brak użycia tego terminu w pozostałym piśmiennictwie – przyp. aut.). Niestety mimo wszystko nazw przeciążenia jest mnóstwo, a te używane są w zależności od różnych okoliczności mechanizmu urazu.

Najbardziej ogólna – Compartment Syndrome (w wolnym tłumaczeniu zespół przedziałów powięziowych, tu pewnie angielskie „fascial”oznaczające powięziowych pozostaje w domyśle) pasuje wystarczająco by w zupełności opisać problem, co też skrzętnie wykorzystywane jest przez autorów (4, 5). Jednak spora ich liczba dodatkowe nazwy opiera o ścisłe powiązanie z wysiłkiem - Exertional Compartment Syndrome (3, 6, 7; w wolnym tłumaczeniu „wysiłkowy zespół przedziałów powięziowych”) albo Exercise-Induced Compartment Syndrome (6, 7, 8; w wolnym tłumaczeniu „spowodowany wysiłkiem...”) czy etiologię - przymiotnik „ostry” (ang. acute) lub „przewlekły” (ang. chronic)

Z tego często powstaje pełna nazwa w stylu „Chronic Exertional Compartment Syndrome” (3, 6 – CEDC) czy Chronic Exercise-Induced Compartment Syndrome (8). Zademonstrowanie pełnej nazwy przewlekłego zespołu nie jest przypadkowe – w tym tekście będziemy zajmować się właśnie tym spowodowanym częstym wysiłkiem. W przeciwieństwie do ostrego, którego przyczyną jest nagły uraz (1, 2, 4, 5; patrz wypadek samochodowy, zerwanie mięśnia czy złamanie powodujące obrzęk i krwiak)

W przypadku biegaczy mamy najczęściej do czynienia z zespołem ciasnoty przedziałów powięziowych podudzia (3, 4, 5, 6, 7, 8). Oszacowanie częstotliwości tej dysfunkcji jest trudne, choć według jednego z badań amerykańskich 14 % przypadków bólów goleni dotyczyło tytułowych problemów z przedziałem przednim podudzia (3). Problemów, które objawiają się bólem (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) lub odczuciem ścisku (3, 5), palenia (1, 3), drętwienia czy mrowienia (3, 5, 8) a nawet skurczów (3) w danym przedziale podczas aktywności fizycznej.

Dodatkowo pacjenci skarżą się na uczucie słabości w kończynie (1, 3, 5, 7, 8), dyskomfort podczas prostowania palców i ruchu stopy w dół czy trudność w unoszeniu palców oraz stopy (2), co może manifestować się zmianą techniki biegu (5) jak i specyficznym stąpnięciem stopy w trakcie fazy kontaktu z podłożem (3, 8 – tzw. Slap Sign). Oczywiście opisane objawy są ściśle połączone z wysiłkiem fizycznym i zazwyczaj pojawiają się w ciągu 15 minut po rozpoczęciu treningu (3) lub chwilę później (1 – po 15 – 20 minutach)

Z reguły ból pojawia się dokładnie po tym samym dystansie czy czasie danego treningu (3, 7) i po zaprzestaniu aktywności oraz krótkim odpoczynku, w początkowym etapie zaawansowania, szybko znika (1, 3, 4, 5, 6, 7). W dalszych etapach ból czy parestezje mogą być odczuwane do 30 minut po wypoczynku (3, 7), a nawet jeden dzień później (8). W okolicach bolesnego obszaru nie można także odnaleźć żadnych oznak przeciążenia tkanek (3 – zmian temperatury, obrzęku, zaczerwienienia itp.)

By zobrazować sobie mechanizm urazu musimy sięgnąć po podstawy anatomii. Podudzie człowieka podzielone jest na 4 przedziały powięziowe: przedni, boczny, tylny powierzchowny i tylny głęboki (1, 3, 4, 8). Powięź jest specyficzną i inteligentną tkanką łączną o funkcji organizacyjno – informacyjnej otaczającą i oddzielającą każdy mięsień tworząc przy okazji poszczególne przedziały mięśniowe. Przedział przedni złożony jest z mięśni piszczelowego przedniego, prostowników palców i palucha oraz niekiedy strzałkowego trzeciego. Przedział boczny to mięśnie strzałkowe długi i krótki oraz gałęzie powierzchowne i głębokie nerwu strzałkowego wspólnego. Przedział tylny powierzchowny składa się z mięśnia trójgłowego łydki oraz podeszwowego. Przedział tylny głęboki to już mięśnie piszczelowy tylny, podkolanowy, zginacze długi palców i palucha wraz z nerwem piszczelowym i tętnicą piszczelowa tylną (3)

Autorzy (3, 8) dodatkowo wyodrębniają jeszcze przedział piąty – przedział mięśnia piszczelowego tylnego. W normalnych warunkach aktywność fizyczna powoduje 20 % wzrost objętości przedziału (1), co u zdrowych osób z małą różnicą ciśnienia przed i w trakcie wysiłku nie powoduje najmniejszego dyskomfortu. U biegaczy z zespołem ciasnoty przedziałów powięziowych poziom wyjściowego ciśnienia jest większy (1, 3) i od razu po rozpoczęciu treningu na wskutek pracy mięśni jeszcze bardziej rośnie (1, 2, 3, 4, 6, 7)

W trakcie spoczynku naczynia krwionośne nie są w pełni rozszerzone (2), a kurczące i rozkurczające się mięśnie powodują znaczne ich wypełnienie, co w przypadku napiętej powięzi otaczającej przedział, zwiększa ciśnienie sródprzedziałowe. Ten znaczny wzrost doprowadza do zaburzenia pracy mięśni, nerwów i naczyń krwionośnych skutkujący niedotlenieniem i bólem(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Ciekawe porównanie zastosował jeden z autorów (6) wyraźnie wskazując podobieństwo z atakiem serca. Tam także dyskomfort, aż wreszcie ból spowodowany jest niedostatecznym przepływem krwi objawiającym się ischemią tkanek. Niektórzy badacze sugerują, że wśród bezpośrednich przyczyn tego deficytu tlenowego można upatrywać spazmu tętnicy, niedrożności naczyń, zapaści żylno-tętniczej czy niedrożności odpływu żylnego (3). Innymi ciekawymi mechanizmami urazu jest przerost poszczególnych mięśni czy teoria mechanicznego zużycia tkanek.

W pierwszym przypadku dochodzi do sporego wzrostu tkanki mięśniowej przy nieelastycznej powięzi (2, 3), natomiast w drugim podniszczone tkanki uwalniają jony zwiększające ciśnienie osmotyczne niwelujące przepływ krwi (3). Wszystkie te wyżej opisane okoliczności najczęściej zachodzą w przedziale przednim (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8) i tylnym głębokim (8 – te dwa przedziały razem stanowią ponad 80 % przypadków zespołu ciasnoty), choć mogą zdarzyć się w każdym (1, 3, 4, 5, 7, 8)

Tu warto pamiętać, że w zależności od dysfunkcyjnego przedziału i uciskanych nerwów możliwe są różne miejscowe objawy (np. boczny przedział to mrowienie po przedniobocznej części piszczeli i na grzbiecie stopy a tylny głęboki to głęboki ból łydki i deficyt odczuć na podeszwie stopy). Kończąc akapit warto wspomnieć, że podobny ischemiczny mechanizm tkankowy działa w podtypie ostrym zespołu, który mimo wszystko wywołany jest innymi przyczynami. Jest on o wiele groźniejszy, gdyż powikłania mogą prowadzić do martwicy tkanek, a nawet do amputacji kończyny (4, 5). W przewlekłej postaci na całe szczęście wystarczy tylko przerwać wysiłek.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych niestety należy do schorzeń trudnych diagnostycznie. Często doprowadza to do braku odpowiedniego leczenia i rezygnacji z uprawiania sportu (1). Istnieje sporo podobnych objawowo dysfunkcji takich, jak zespół przeciążeniowy piszczeli (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8 – głównie medial tibial stress syndrome), złamania zmęczeniowe (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8), zapalenia ścięgen (3, 4), okostnej (3) oraz problemy żylne (3, 7). Stąd też pierwsze diagnostycznie (często tez ostatnie – przyp. aut.) badanie wstępne, podczas którego mocno pomocna jest historia choroby pacjenta, powinno skupić się na ocenie palpacyjnej strategicznych przedziałów (8- u 40 % wszystkich przypadków oraz 3- 20-60 % przypadków z problemami przedziału przedniego znajdowano przepukliny mięśniowe) oraz zaobserwowaniu deficytów w sile czy ruchomości kończyny.

Jednym z najbardziej skutecznych sposobów diagnozy jest pomiar ciśnienia wewnątrz przedziałowego przed, w trakcie i po wysiłku fizycznym. Tu niestety kryteria są różne – spoczynkowe ciśnienie pow. 10, 12 (8) czy 15 mmHg (3, 8), wysiłkowe pow. 60mmHg (8) oraz powysiłkowe pow. 30 mmHg (3, 8 – po 1min.), 20 mmHg (3 – po 5min.), 15mmHg (8 – po 15min) czy pow. spoczynkowych wartości (8 – po 5 min.) - każde z nich może oznaczać pozytywny objaw. Na całe szczęście występujący ból w trakcie testu diagnostycznego może rozwiać wszelkie wątpliwości. Polecane jest także skorzystanie z pozostałej aparatury medycznej, która niekoniecznie pomoże zdiagnozować problem ciasnoty, ale wykluczy pozostałe schorzenia. Tu do wyboru są skany kości, radiografia (3, 8 - pozwolą różnicować od problemów z kośćmi czy kręgosłupem), USG (3, 4 – pokaże przepływy krwi), rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa (3, 4, 7 – zobrazują zaawansowanie choroby, zmiany w powięzi czy inne dolegliwości) oraz selektywne badania krwi (3)

Charakterystyka zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych podudzia wyraźnie każe domniemywać o zupełnie odmiennych czynnikach ryzyka. Rzeczywiście, te bezpośrednio wiodące do schorzenia są inne, natomiast pośrednie znajdziemy w każdym tekście opisującym urazowość w treningu sportowym. Oczywiście dopiero spotkanie kilku ogólnych i jednego z tych specyficznych w kaskadzie mechanizmu urazu wiedzie do zaistnienia tytułowej dysfunkcji narządu ruchu.

Podstawowym czynnikiem ryzyka u narażonych na zespół ciasnoty jest zwiększone wyjściowe ciśnienie przedziału powięziowego (1, 3). Te przede wszystkim może być powodowane przez mało elastyczną powięź (1, 2, 3, 6, 7, 8) – tkankę łączną, która na wskutek poddawanych mikroobciążeń nadbudowuje się zwiększając swoją odporność by z drugiej strony tracić plastyczność. Nadmiernie pracujący strategiczny segment ciała w dyscyplinach wymagających powtarzalnych ruchów (najczęściej 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8 – bieganie, 3, 5 - piłka nożna, 4, 5 – kolarstwo , 1-łyżwiarstwo, 3 – koszykówka, 4 – pływanie, 5 - tenis) ulega także hipertrofii czy miofibrylizacji.

Właśnie rozrost mięśnia w przedziale (2) czy polepszenie jego ukrwienia – zwiększające jego wymiar, mogą spowodować paradoksalne zaburzenie w przepływie krwi. Te zmiany w związku z istniejącym zmęczeniem tkankowym (patrz wyżej teoria mechaniczna i zwiększone ciśnienie osmotyczne- 3) czy istniejącymi zaburzeniami tętniczo – żylnymi (3) wiodą nieuchronnie do problemów z ciasnotą przedziału powięziowego. Kończąc opis charakterystycznych przyczyn zwraca się również uwagę na wiek (3, 5 – najczęściej chorują sportowcy poniżej 40 roku życia)

Zauważmy, że mocy czynnikom specyficznym nadaje typowa nadmierna praca danej części ciała. W przypadku biegaczy jest to najczęściej przedział przedni podudzia, gdzie m. piszczelowy przedni podczas biegu ciągle zmuszany jest do ekscentrycznej kontroli ułożenia stopy. Przy jego względnej słabości musi to za sobą ciągnąć zmiany mięśniowo – powięziowe, a więc spadek elastyczności powięzi przy sporym zmęczeniu mięśnia. Jeśli do tego dochodzą wady biomechaniczne (np. płaskostopie, stopa wydrążona czy koślawość kolan) i nawyki ruchowe (np. bieganie z pochyleniem w przód) pogłębiające dysbalans mięśniowy to cała struktura może bronić się tylko poprzez zmiany struktury mechanicznej powięzi.
Oczywiście ciągnąc ten wątek przyczynowo – skutkowy należałoby również wspomnieć o błędach treningowych, które do tych dysbalansów mięśniowych doprowadzają.

Rozważając przypadek m. piszczelowego przedniego w pierwszej myśli przychodzi brak odpowiedniej pracy wzmacniającej ten mięsień, niestosowanie ćwiczeń rozciągających (tu głównie jego przeciwnika - antagonistę – m. brzuchaty łydki) czy bagatelizowanie złej techniki biegowej. Dopiero te czynniki przy nierozsądnym dobraniu obciążeń treningowych i zwykłym przemęczeniu tkanek spowodują powstanie urazu właśnie w tym nieprzygotowanym obszarze ciała. Stąd tak ważny jest okołobiegowy trening wzmacniający czy korygujący pod postacią wszelkich ćwiczeń siłowych, stretchingowych, stabilizacji i propriocepcji.

Za dużo, za często, za szybko, a w odpowiednich kontekstach – za mało, za rzadko – to podstawowe błędy treningowe biegaczy.

Specyfika opisywanej dziś kontuzji nakazuje okrojony wybór dróg leczenia. Niektórzy angielskojęzyczni autorzy (3, 4, 6, 8) wyraźnie nie widzą szans w konserwatywnych procedurach i polecają operację chirurgiczną (lub wskazując niemożliwą dla pasjonatów opcję zaprzestania uprawiania sportu – 3, 8). Pozostali, w tym polskie piśmiennictwo (1, 2, 5, 7), tak od razu nie skreślają innych postępowań. W tym tradycyjnym podejściu oczywista jest modyfikacja treningu sportowego (1) polegająca na zmniejszeniu obciążeń treningowych (3, 5), a jeżeli ból dalej się rozwija, na zaprzestaniu aktywności go powodujących (3, 5, patrz obciążających dany przedział podudzia)

Pamiętajmy, że termin zmniejszenia obciążeń treningowych dotyczy w pierwszej kolejności intensywności, później długości wysiłku, jak i wyeliminowania środków treningowych bezwzględnie prowadzących do dyskomfortu. W tym kierunku również wskazuje jeden z autorów (1) wyraźnie widząc przyczynę wzrostu ciśnienia w przedziale powięziowym poprzez szybsze tempo biegu, mocniejsze uderzanie stóp o podłoże czy dłuższe kroki. Radzi on by w trakcie pojawienia się znanego drętwienia spróbować zmiany tempa biegu, pochylenia tułowia w przód (tu długofalowo może to powodować skrócenie mm. łydek i ponowne utrudnienia – przyp. aut.) czy rozluźnienia stopy, gdy ta znajduje się z tyłu.

Jeśli te sposoby okażą się niewystarczające nie załamujmy się - warto zastosować trening zastępczy (patrz aktywności nie powodujące bólu czy bieganie w wodzie – 3), a w przerwie od biegania kontynuować procedury leczenia.

Powięź jest tkanką łączną rozciągliwą, ciągle podlegającą zmianom strukturalnym. Kluczowym w dalszym przebiegu leczenia powinno być permanentne stosowanie ćwiczeń stretchingowych (3, 5) skupiających się na strategicznym segmencie podudzia. Często to może nie wystarczyć i trzeba skupić się na skuteczniejszych pozycjach rozciągających cały trakt mięśniowo – powięziowy. W międzyczasie tego treningu także ćwiczenia wzmacniające mogą znacznie pomóc (5), lecz tu pamiętajmy o dobrym ich doborze (patrz czynniki ryzyka). Jeżeli nie jesteśmy w stanie sami zająć się problemem warto udać się do specjalisty.

Oprócz polecanej opcji mięśniowo powięziowego masażu głębokiego (5), terapii manualnych zmniejszających napięcie (1, 2, 3) może on zastosować leki przeciwzapalne (2, 3), wkładki korygujące (7), a przede wszystkim przeanalizować biomechanikę kończyny urazowej, dobór butów i zwrócić uwagę na kluczowe ćwiczenia (2)

Operacja chirurgiczna, tak polecana na samym początku, nie należy do niebezpiecznych. W dużym skrócie polega ona na przecięciu powięzi i uwolnieniu znajdujących się pod nią nerwów i mięśni (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Fasciotomia, podlegająca zasadom minimalnych cięć i maksymalnego rozluźnienia powięzi, z reguły od razu powoduje zmniejszenie ciśnienia przedziału (8), choć czasem potrzebny jest kolejny zabieg (3, 8). Zauważono, że rekonwalescencja po operacji w przypadku zespołu ciasnoty przedziału powięziowego przedniego przebiegała sprawniej niż przedziału tylnego głębokiego, mimo wszystko powrót do wolnego biegu zajmował w obu rehabilitacjach ok. 3-6 tyg. , a pełny powrót do sprawności fizycznej możliwy był po 6-12 tyg.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych to kontuzja nietypowa. Przy niskim poziomie diagnostyki małych lokalnych ośrodków ortopedycznych wręcz trudna do wykrycia. Spore grono autorów nawet nie próbowało zalecać typowego leczenia konserwatywnego, co z pewnością nie napawa optymizmem pechowców. Przy tych wszystkich okolicznościach i widmie zabiegu chirurgicznego (ewentualne komplikacje to np. 4, 6 - przecięcie małych nerwów czy 4 - zabliźnienie mięśnia) warto pokusić się o skuteczną prewencję – rozsądny i kompleksowy trening biegowy.

Piśmiennictwo:

1. Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych podudzia, www.fizjoklinika.pl
2. Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych goleni, www.gamed.pl
3. Chronic Exertional Compartment Syndrome Treatment & Management, G. E. Rowdon, emedicine.medscape.com
4. Compartment Syndrome, B. Wedro, www.medicienet.com
5. Compartment Syndrome, C. Tidy, www.patient.co.uk
6. Exertional Compartment Syndrome, J. Cluett, orthopedics.about.com
7. Exercise Induced Compartment Syndrome, K. Furcolo, www.foundrysportsmedicine.com
8. Chronic Exercise-Induced Compartment Syndrome of the Leg, B. J. Awbrey, S. Tanabe, orthojournalhms.org