Nasz cykl „Kontuzji biegacza” przemknął przez wiele przeciążeń dotyczących przeróżnych struktur ciała człowieka. Dziś podejrzewam, że znowu zabiorę Was w kierunku „czegoś”, czego istnienia w życiu nie podejrzewaliście. Fałd maziowy w stawie kolanowym jest o tyle mało znaczący dla każdego biegacza, o ile nie powoduje problemów w uprawianiu tej pięknej dyscypliny sportu.

Niestety w wielu przypadkach objawy bólowe znacznie utrudniają, nie tylko bicie rekordów, ale przede wszystkim w ogóle jakiekolwiek trenowanie.

Tradycyjnie opis dzisiejszego przeciążenia zaczniemy od nazwy występującej w internetowym piśmiennictwie. Na nieszczęście czytelników prezentowane jest sporo jej wariacji. Nawet wśród polskich stron www, które z reguły były zgodne i używały jednego terminu, jest inaczej. Polscy autorzy tytułują uraz zwykłym mianem anatomicznym – fałd błony maziowej przedziału przyśrodkowego kolana (1, 2 – łac. plica mediopatellaris) lub nazywają go zespołem fałdu przyśrodkowo – rzepkowego (3) czy zespołem fałdu maziowego przyśrodkowego (4)

Angielskojęzyczne źródła (5, 6, 7, 8, 9, 10) raczej chylą się ku tej ostatniej wersji i wydaje się ona najpowszechniejsza. Ich „plica syndrome” (w domyśle „synovial”) to właśnie zespół fałdu maziowego. Polska nazwa i opisy ukierunkowują na najczęstszy region kolana – przyśrodkowy - ulegający temu specyficznemu zespołowi bólowemu. Zagraniczni autorzy są znacznie bardziej ostrożniejsi używając ogólnego miana. Zwracają tym samym uwagę na możliwe bóle wynikające z problemów z fałdem maziowym w innym przedziale stawu kolanowego. Autor tego tekstu również postara się zachować ogólniejszą nazwę i stosować ją w trakcie dzisiejszej analizy.

Czym właściwie jest tajemniczy fałd maziowy w stawie kolanowym? Otóż w trakcie rozwoju płodowego staw kolanowy przedzielony był przegrodami łącznotkankowymi na 3 przedziały (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Około 3 – 4 miesiąca przegrody te zanikają i tworzy się jedna jama stawowa (5, 6, 7, 9). Często eliminacja przegród nie następuje w pełni i ich pozostałości w różnych wariantach na ścianach stawu nazywamy fałdami błony maziowej (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9)

Szacuje się, że takowe struktury posiada do 60 % osób dorosłych (8, 9; 9 - więcej dokładnych danych statystycznych), a przede wszystkim większość osób z dolegliwościami przedniego przedziału kolana (2; 4 – u 65% osób z zespołem fałdu maziowego stwierdzono chondromalację). Oprócz najczęściej występującego fałdu przyśrodkowego autorzy wymieniają pozostałe takie, jak fałd nadrzepkowy, podrzepkowy (9, 10) oraz najrzadszy – boczny (9). Ten pierwszy, najbardziej problematyczny, rozpoczyna się w okolicy nadrzepkowej dalej skośnie biegnąć w kierunku ciała tłuszczowego podrzepkowego. Nadrzepkowy biegnie od przedniej nasady kości udowej lub od tylnej części ścięgna m. czworogłowego do przyśrodkowej ściany stawu, tylny od dołu międzykłykciowego do ciała tłuszczowego podrzepkowego, natomiast boczny wzdłuż bocznego brzegu ściany jamy stawowej w okolicy przyrzepkowej (9, 10)

Na ogół nasi dzisiejsi bohaterowie nie powodują dolegliwości bólowych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Dopiero pierwotne lub wtórne podrażnienie fałdu powoduje jego przerost czy zwłóknienie i wtedy to ta tkanka może wklinowywać się pomiędzy rzepkę a kością udową lub ocierać się o kłykieć kości udowej (1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10). Podrażniony ciągłą pracą wyprostno – zgięciową kolana w ciągu tysiąca kroków biegowych fałd kapituluje i objawia się bólem. Pierwotnie do tego stanu może doprowadzić niekompletne zaniknięcie przegrody na samym początku (3, 9) czy jakiekolwiek przypadkowe uderzenie, upadek (2, 3, 4, 6, 7, 9) czy przeciążenie (1, 2, 4, 6, 7, 9)

Wtórnie często inne schorzenia stawu kolanowego, jak choćby chondromalacja czy uszkodzenie łąkotki, powodują stany zapalne tkanek obok położonych, a te dotykają błony maziowej i przylegającego do niej fałdu. Oczywiście podrażniony i będący w stanie zapalnym fałd dalej włóknieje, traci elastyczność, staje się cieńszy oraz powiększa wymiar co intensyfikuje wklinowywanie czy ocieranie tworząc schemat zamkniętego koła (2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10)

Ból w przypadku zespołu fałdu maziowego odczuwany jest w przednim (2, 4, 8, 9) lub przednio – przyśrodkowym (9) przedziale kolana. Często opisywany jest jako podrzepkowy (8), odczuwany po wewnętrznej stronie kolana (2, 8, 10) i zwiększający się po długotrwałym zgięciu kolana w pozycji siedzącej (2, 8, 9, 10) lub po w aktywnościach fizycznych takich, jak chodzenie po schodach (2, 6, 8, 9) bieganie, jazda na rowerze (2, 6, 8) czy ćwiczeniach wymagających kucania, klękania i wykonywania przysiadów (2, 8, 9). Co ważne dyskomfort ma charakter przerywany i epizodyczny krótko po wyżej wymienionych czynnościach (3, 9, 10) i dodatkowo wywołuje także uczucie pełności kolana (2), bolesne przeskakiwanie (4, 6, 8, 9, 10) czy pseudo blokowanie się stawu (2, 4, 8, 9, 10). Oczywiście w miejscu urazu może dojść do obrzęku (6), tkliwości (7, 9) i wyczuwalnego niczym sznur podskórnego zgrubienia (6, 9, 10; 6 – u osób szczupłych)

Diagnostyka zespołu fałdu maziowego należy chyba do najtrudniejszych jeśli chodzi o schorzenia stawu kolanowego. Cały czas jej podstawą jest odpowiednio zebrany wywiad lekarski i poprawnie wykonane badanie kliniczne (2, 4, 7, 8, 9). Tu poprzez ocenę tkliwości (9) i wysięku (1, 2, 9), wykonanie odpowiednich testów (9) i przeanalizowanie historii choroby pacjenta dobry specjalista potrafi z dużym prawdopodobieństwem potwierdzić uraz. Mimo wszystko należy przy okazji wykluczyć pozostałe patologię stawu a przy tym diagnostyką różnicującą rozwiać wszelkie wątpliwości. Polecane badania to zdjęcia RTG (2, 9; 2 – w projekcji AP, bocznej i Marchanta), artografia kontrastowa(9), USG czy rezonans magnetyczny. W przypadku tych dwu ostatnich zdania są podzielone jedni uznają skuteczność USG (1, 2, 4; 1, 2 – tylko przy dużym wysięku w stawie) inni MRI (1, 2, 4, 5)

Dalej znowu MRI odrzucane jest przez paru autorów (7, 8, 9), jako nieumożliwiające rozpoznanie chorego fałdu od zdrowego (8, 9). Zdecydowanie zagraniczni autorzy potwierdzają skuteczność badania artroskopowego (7, 8, 9), gdzie praktycznie bezsprzecznie można stwierdzić zaistnienie schorzenia.

W porównaniu do poprzednich zagadnień piśmiennictwo nie wymienia zbyt dużo czynników wiodących do zwiększonej zachorowalności na zespół fałdu maziowego. Z pewnością tutaj postaram się wymienić te specyficzne. Warto także zwrócić uwagę na czynniki opisane w tekstach na temat kontuzji stawu rzepkowo – udowego (zespół bólowy stawu rzepkowo – udowego --> „PFPF – częsty i wieloimienny ból kolana”). Często właśnie fałd maziowy ulega wtórnemu zapaleniu w trakcie problemów z tym stawem.

By mieć zawirowania zdrowotne związane z fałdami maziowymi to trzeba je najzwyczajniej w świecie posiadać. Autorzy mówią o sporym procencie dorosłych posiadających te struktury (patrz wyżej na samym początku tekstu). Mówią także o 4 specjalnych podtypach ich budowy (9). W przypadku zespołu fałdu maziowego przyśrodkowego najczęściej kłopoty sprawiał typ A – sznuropodobne wzniesienia na ścianach błony maziowej (ok. 35%), dalej typ B – półkopodobne, ale nie pokrywające przedniej powierzchni kłykci kości udowej (ok. 22%), typ C – półkopodobne pokrywające przednią powierzchnię kłykcia (ok. 12%) i typ D – o podwójnym przyczepie do środkowej ściany lub posiadające ubytek w jej centrum (ok. 10%)

Tradycyjnie ten specyficzny czynnik nabiera znaczenia przy współwystępowaniu z kolejnymi takimi, jak charakterystyka dyscypliny sportowej (2, 6, 8), słaby mięsień czworogłowy uda, skrócenie mięśni zginaczy (2) czy zespół płasko - koślawy (1). Sporty wymagającej siłowej pracy wyprostno – zgięciowej stawu kolanowego, czyli np. bieganie, jazda na rowerze (2, 6, 8), sporty walki (8) częściej podrażniają fałd poprzez ciągłe ocieranie czy zakleszczanie. Inne, jak siatkówka i piłka nożna, zagrażają bezpośrednim urazem stawu kolanowego, który może zaogniskować na stan zapalny omawianej kontuzji.

Słabość mięśni czworogłowych, głównych stabilizatorów stawu kolanowego, powoduje brak kontroli ruchu w stawie, a co ważniejsze znaczne przełożenie działających sił na jego bierne elementy składowe zamiast na tkankę mięśniową. Dysfunkcja mięśni często spowodowana jest ich skróceniem. Dalsze pogłębianie błędnego koła biomechaniczne może doprowadzić do koślawości kolan czy płaskostopia, co jeszcze bardziej przypiera fałd przyśrodkowy do kości udowej i rzepki czy fałd nadrzepkowy do ścięgna mięśnia czworogłowego i kości udowej (10)

Tak jak zawsze – wszystkie czynniki ryzyka powiązane są ze sobą i – tak jak zawsze – powszechne błędy mogą do nich doprowadzić. Brak stosowania ćwiczeń rozciągających, źle dobrany i ułożony trening biegowy (za dużo, za szybko, za mocno), przetrenowanie to zbyt często powtarzane grzechy główne. Na ich temat wielokrotnie rozpisywałem się w poprzednich tekstach, stąd w celu bardziej szczegółowego omówienia warto do nich zajrzeć.

Leczenie nieoperacyjne zespołu fałdu maziowego przebiega standardowo w porównaniu z innymi kontuzjami. Oczywistym jest zalecenie odpoczynku (4, 7) lub modyfikacja aktywności (2, 6, 8). Wybór pomiędzy dwoma opcjami uzależniony jest od zaawansowania urazu i ciężko z góry stwierdzić optymalne wyjście. Z reguły powinno się najpierw zmniejszyć obciążenia treningowe i sprawdzić jak przeciążenie „reaguje”. Jeśli dalej pojawia się dyskomfort należy, o ile to możliwe, jeszcze je obniżyć i wyrównawczo zastosować trening zastępczy.

W przypadku permanentnego bólu pozostaje nam tylko całkowity odpoczynek. Pomocne w każdej opcji jest również zminimalizowanie chodzenia po schodach czy zwykłych przysiadów. Pamiętajmy o tym by nasze reakcje nie były zbyt wolne a obserwacja nie trwała za długo. Zbagatelizowanie objawów może nas kosztować znacznie więcej straconego czasu.

Oczywistym jest zniwelowanie stanu zapalnego fałdu maziowego. W tym celu stosujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspirynę czy zawierające ibuprofen, 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9) i okłady z lodu lub masaż lodem (6). Po mocniejsze leki przeciwzapalne lub ewentualne iniekcje można się udać do specjalisty (1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Ten może również przepisać fizykoterapię (2, 5, 6, 8, 10; 2, 5 – jonoforeza, 2, 5 – fonoforeza, 2 – krioterapia) lub dobrać odpowiednie wkładki korygujące układ stopy (1, 6, 8) czy opaskę na kolano (9). Te zmiany, wraz z odpowiednim doborem butów biegowych czy stosowaniem ćwiczeń rozciągających (2, 8, 9), pozwolą regenerować się dysfunkcyjnym tkankom szybciej przyspieszając eliminowanie stanu zapalnego.

Jeśli już kontrolujemy stan zapalny tkanek musimy zastosować konkretny plan rehabilitacji w celu zmniejszenia biomechanicznych czynników ryzyka. Jeżeli jesteśmy w stanie sami odpowiednio wykonać ukierunkowane na to ćwiczenia z pewnością warto działać jak najszybciej po ustąpieniu dolegliwości bólowych i tkliwości tkanki. W przeciwnym wypadku warto zasięgnąć opinii doświadczonego fizjoterapeuty czy masażysty. Odpowiednie wyrównanie dysbalansów mięśniowych, zmiana nawyków i stereotypów ruchowych poprzez ćwiczenia rozciągające, wzmacniające, stabilizacji i propriocepcji wbrew pozorom nie jest takie proste.

Dopiero celowana praca nad słabościami biomechaniki naszego ciała pozwoli wyleczyć zespół fałdu maziowego nie wracając w jakiejś innej kompensacji.
Takie postępowanie daje sporą szansę na zażegnanie kontuzji w ciągu 6 – 8 tygodni rehabilitacji (2). Jeśli jednak objawy bólowe nie ustępują po 6 miesiącach (4) a leczenie zachowawcze nie przynosi skutku (1, 2, 5, 6, 7, 8, 10) polecana jest operacja metodą artroskopii. Wtedy to przez dwie małe dziurki w kolanie chirurg przy użyciu artroskopu może stwierdzić rozmiar i typ fałdów oraz pozostałe ewentualne problemy w stawie potwierdzając przy tym diagnozę (8, 9). Przerośnięte fałdy maziowe zostają zlikwidowane, a pacjenta przed powrotem do sportu czeka tylko pooperacyjna rehabilitacja.

Rozpoznanie zespołu fałdu maziowego wymaga nie lada umiejętności. Często jest on mylony z uszkodzeniem łąkotki (2, 4, 7, 9), zespołem bólowym stawu rzepkowo – udowego (4, 5) czy zapaleniem kości i chrząstki (2, 9). Nazwa Św. Graal jest w tym wypadku mocno zasadna. Na szczęście na trudnej diagnostyce się kończy, bo jeśli nie przegapimy objawów to z pewnością szybko sobie z nim poradzimy.

Piśmiennictwo:

1. www.ortopeda.zdrowemiasto.pl
2. lica mediopatellaris, M. Drwięga, www.carolina.pl
3. Czym jest zespół fałdu przyśrodkowego, M. Sergiew, www. stawkolanowy.eu
4. Zespół fałdu maziowego przyśrodkowego, www.pilecki-sonochirurgia.pl
5. www.en.wikipedia.org
6. Synovial Plica Syndrome, www.osmsportsmed.com
7. Plica Syndrome, J. Cluett, www.orthopedics.about.com
8. Plica Syndrome, www.wosm.com
9. Plica Syndrome, T. L. Bigelow, C. J. Lavernia, www.emedicine.medscape.com
10. What is the Plica Syndrome, S. Strover, www.kneeguru.co.uk