Tytuł dzisiejszego tekstu to nie pomyłka. Podobieństwo do wcześniej opisywanego zespołu przeciążeniowego mięśnia piszczelowego tylnego pod względem nazwy jest spore. Wspólną oba zespoły bólowe mają również częstotliwość występowania – z reguły każdy z nas biegaczy, z którymś miał do czynienia.

Choć co ciekawe, kontuzja dotycząca mięśnia piszczelowego przedniego znacznie rzadziej jest analizowana w sieci, a często jest ona kluczowa szczególnie jeśli chodzi o początkujących biegaczy.

Przeglądając piśmiennictwo w internecie można natrafić na kilka nazw przeciążeń mięśnia piszczelowego przedniego. Od razu na samym początku warto wspomnieć o zespole ciasnoty przedniego przedziału powięziowego podudzia, o którym dziś nie będę pisał. Ta jednostka obejmuje całe podudzie (patrz zespół ciasnoty przedziału powięziowego podudzia, popularny angielskojęzyczny shin splints) i wcześniej każdą kontuzję podudzia opisywano tym terminem. Dopiero w ostatnich latach nastąpiło dokładniejsze różnicowanie urazów tej części ciała ludzkiego, choć w obowiązującym polskim piśmiennictwie ciężko znaleźć tego ślady.

W tym tekście skupimy się na kontuzji szczegółowszej – dysfunkcji mięśnia piszczelowego przedniego, o której nie znajduję żadnej wzmianki na polskich portalach www. Dysfunkcji dotyczącej głównie ścięgna, co angielskojęzyczne nazewnictwo w zależności od przyczyny uszkodzenia (zapalenia lub degeneracji) rozróżnia i do zwrotu tibialis anterior (nazwy mięśnia) dodaje tendinitis (tendonitis) lub tendinosis (tendinopathy). Autorzy (1, 2, 3) z reguły swoje publikacje tytułują pierwszym mianem, choć niektórzy (1, 3) podkreślają, że według ostatnich badań poprawniejsza jest nazwa dotycząca degeneracji.

Wolne tłumaczenie, w oparciu o doświadczenie autora i nazwy wymieniane w przypadku innych urazów, daje nam zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego. Inny zagraniczny autor (4) unika używania wymienionego nazewnictwa a kontuzję określa jako zapalenie pochewki ścięgnistej mięśnia piszczelowego przedniego (z ang. tibialis anterior tendon sheath inflammation). Jeden z polskich autorów (5) stosuje ogólne określenie - zapalenia mięśnia piszczelowego czy zespołu przedziału piszczelowego przedniego, jednak jak podkreślałem wcześniej, opisuje on zespół ciasnoty i w kontekście tego tekstu nazwy są błędne.

Unikając grząskiego gruntu terminów medycznych i wchodzenia w kompetencje lekarzy - traumatologów zdecydowanie bardziej bezpieczne jest określenie zespół mięśnia piszczelowego przedniego, jako bardziej pojemniejsze niż samo zapalenie a podrzędne do zespołu ciasnoty. Stąd też taki tytuł tego tekstu i taki zwrot niekiedy w nim jest stosowany.

Mięsień piszczelowy przedni jest położony po przedniobocznej stronie podudzia. W przypadku wykonania jego głównego ruchu – zgięcia grzbietowego stopy (6; stopa skierowana do góry – przyp. aut.) - zarys ścięgna uwidacznia się po przednioprzyśrodkowej stronie kostki. Dalej ścięgno biegnie do podeszwowej części kości klinowatej przyśrodkowej i podstawy pierwszej kości śródstopia. Trójgraniasty brzusiec mięśniowy, rozpoczynający się na kłykciu bocznym, górnych częściach kości piszczelowej i błony międzykostnej oraz powięzi goleni (6) w trakcie skurczu jest widoczny na tle kości piszczelowej.

Warto także wspomnieć o kaletce podścięgnowej, znajdującej się między ścięgnem końcowym a kością klinowatą, oraz obszernej pochewce ścięgnistej, umiejscowionej na przebiegu przez troczek prostowników górny i dolny (6)

Dodatkową funkcją mięśnia jest odwracanie stopy (unoszenie brzegu przyśrodkowego – przyp. aut.), a w przypadku ustalonej stopy zbliżanie do niej podudzia, co zresztą w przypadku szybkiego chodu i niewydolnego mięśnia powoduje ból. Właśnie rola kontrolera ruchu opadania (1) i nawracania stopy (ruchu pronacji) w przypadku zaburzenia cyklu praca – regeneracja u naszego dzisiejszego bohatera powoduje zmiany degeneracyjne w ścięgnie.

Te dalej osłabiane pod wpływem kolejnych mikrourazów wchodzi w stan zapalny okolicznych tkanek (patrz pochewka - 4) czy ścięgna właściwego (1, 2, 3, 4). Innym bodźcem powodującym kontuzję może być zbyt ciasno wiązany but biegowy (1, 2, 3, 4). Oczywiście wszystko dzieje się na przestrzeni kilkuset - kilku tysięcy kroków wykonywanych podczas codziennego treningu biegowego, podczas którego degeneracja ścięgna intensyfikuje się osłabiając cały czas funkcje mięśnia aż w końcu wyczuwalny dyskomfort informuje nas o problemach w tej części ciała.

Ból w przypadku zapalenia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego odczuwany jest z przodu kostki czy stopy (1, 3), a także podudzia (1). Nasila się on podczas aktywności fizycznej wymagających pracy zgięciowej stopy czy po następującym po nich odpoczynku i powrocie do obciążania stopy (1, 2, 3, 4; np. rano po wstaniu). Poza tym intensyfikować go mogą schodzenie czy wchodzenie po schodach, bieganie po pagórkowatym i twardym terenie, kopanie np. piłki czy używanie zbyt ciasnego obuwia (1, 2, 3, 4)

Do wyżej wymienionych objawów dołącza jeszcze tkliwość ścięgna przy bezpośrednim dotyku (1, 3, 4), dyskomfort podczas prostowania palców w górę lub postawy klęcznej (1, 2, 3, 4) oraz obrzęk i zaczerwienienie w obrębie ścięgna, jak i wyczuwalne (po przyłożeniu palców) w trakcie pracy trzeszczenie (4).
Trafna diagnoza domowa zapalenia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego po uprzedniej ocenie objawów i przeanalizowaniu wszystkich ewentualnych czynników ryzyka (o nich za chwilę) jest możliwa.

Oczywiście istnieją podobne przeciążenia, jak choćby zmęczeniowe złamanie kości piszczelowej czy zespół ciasnoty przedziału przedniego podudzia, które mogą przypominać przebieg dzisiejszej tytułowej kontuzji. Tutaj warto zwrócić uwagę, że podczas zmęczeniowego złamania kości ból jest wyraźnie punktowy o małej średnicy, natomiast zespół ciasnoty charakteryzuje się znacznym zmniejszeniem objawów krótko po zaprzestaniu wysiłku.

W przypadku wątpliwości czy braku pewności warto udać się do specjalisty. Ten po zajrzeniu w dzienniczek treningowy, ocenie biomechaniki układu ruchu, zakresów długości i funkcji poszczególnych mięśni podudzia oraz wykonaniu specjalnych testów różnicujących, jak i wysłuchaniu historii choroby postara się zdiagnozować uraz. Dodatkowo może wykonać zdjęcie RTG (1 – różnicujące zmęczeniowe złamanie kości) czy USG lub rezonans magnetyczny w celu stwierdzenia zaawansowania przeciążenia lub dalszej, bardziej szczegółowej diagnozy (1)

Z każdym zespołem przeciążeniowym powiązane są czynniki ryzyka do niego wiodące. Czynniki ryzyka dzielące się na te podobne we wszystkich przypadkach i te specyficzne, wybitnie zwiększające szansę spotkania na swojej drodze tej jednej kontuzji. Z reguły dopiero połączenie jednych i drugich daje okoliczności sprzyjające zaistnienia urazu. Tym razem ich opis zaczniemy od prowadzących do tytułowego zespołu mięśnia piszczelowego przedniego.
Z uporem maniaka w każdym kolejnym tekście podkreślam ogromne znaczenie przyczyn biomechanicznych.

To właśnie one doprowadzają do dysfunkcji danej struktury układu ruchu, jako jego najsłabszego ogniwa. W przypadku problemów z mięśniem piszczelowym przednim znaczenia nabiera stan tego specyficznego mięśnia i pozostałych w obrębie podudzia. Skrócone mięśnie łydki (1, 3) zmieniając balans mięśniowy (1, 3) znacznie utrudniają pracę mięśnia piszczelowego przedniego. Ten w tych okolicznościach hamowany zwrotnie, jako mięsień fazowy, ulega znacznemu osłabieniu. Ta słabość, wraz z ewentualną mięśnia piszczelowego tylnego (1), powoduje dalsze zmiany zakresu ruchu i „sztywność” stawową w kostce i stopie (1)

Błędne koło, z którego organizm sam pod wpływem kolejnych bodźców nie może wyjść dalej osłabia strukturę mięśnia i ścięgna powodując nasilające się objawy. Oczywiście przyczyn wiodących do dysbalansu mięśniowego w obrębie podudzia należy także szukać wyżej w miednicy czy kręgosłupie albo niżej w stopie. Tu występujące i często w trakcie pogłębiające się wady biomechaniczne takie, jak np. pronacja czy supinacja stóp (1, 3), przodopochylenie miednicy, różnica długości kończyn ,wraz z nieprawidłową techniką (np. pochylanie się do przodu czy garbienie) biegu nieuchronnie wiodą do zmian zakresów długości, siły i funkcji mięśni oraz nieprawidłowych stereotypów ruchowych.

Grupa czynników biomechanicznych jest na tyle dynamiczna, że zmiany jednego nieustannie wpływają na drugi i ciężko ocenić ważność poszczególnego wyizolowanego elementu, który zresztą jest również mocno uwarunkowany osobniczo.
Kolejnymi specyficznymi przyczynami przeciążenia mięśnia piszczelowego przedniego mogą być zbyt mocno sznurowane lub źle dobrane buty biegowe (1, 2, 3, 4) czy też wcześniejsze nie do końca wyleczone urazy kostki czy stopy (1)

Ciągła irytacja przedniego przedziału kostki poprzez nieustanne ocieranie się oraz utrudnianie przepływu krwi i odpowiedniej pracy układowi nerwowemu (1) jest często bagatelizowana przez biegaczy. Tak samo zresztą podejście do prawidłowej rehabilitacji po wszelkich urazach.

Dopiero teraz te ogólne przyczyny, a wśród nich przede wszystkim przetrenowanie i niewłaściwy trening (1, 3) mogą doprowadzić nieuchronnie do kłopotów z mięśniem piszczelowym przednim. Niestety te pojęcia są bardzo pojemne i ciężko wytłumaczyć je dokładnie, stąd z pewnością wynika powszechny problem powielania tych typowych błędów w treningu sportowym. Intensywność, objętość, czas włączania odpowiednich środków do periodyzowanego kompleksowego treningu, odpowiednia liczba startów i zaplanowane fazy odpoczynku postartowego... wymieniać można by długo jednak to i tak nie wyczerpie całości zagadnienia.

To właśnie popularne „za dużo, za szybko, za długo” staje się często powodem spotkania na swojej drodze tytułowego urazu. Jeśli dodatkowo brakuje odpowiedniej rozgrzewki (1), fazy „schłodzenia” organizmu, stretchingu (1, 3) czy banalnych „7 godzin” snu to jest to droga jednokierunkowa.

Ostatnie czynniki ryzyka wymieniane przez autorów to nadwaga (1, 3), zły dobór obuwia treningowego (1, 2, 3, 4) oraz twarde i nierówne trasy treningowe (1, 2, 3, 4). Niezmienne przyczyny, które znacznie przybliżają nas w stronę każdej kontuzji.

Leczenie zespołu mięśnia piszczelowego przedniego z reguły u większości pacjentów kończy się na opcji tradycyjnej bez ingerencji skalpela czy igły lekarskiej. Oczywiście czas powrotu do pełnej sprawności jest zależny od zaawansowania urazu i postępowania zgodnie z zaleceniami specjalisty (1, 3) czy skutecznego eliminowania czynników ryzyka. Zdarza się okres rekonwalescencji kilkumiesięczny w przypadku wcześniejszego zbagatelizowania problemu, ale szybsza reakcja powoduje skrócenie tego czasu do paru tygodni (1, 3). Kluczowym działaniem, od którego powinno się rozpocząć postępowanie, jest standardowa procedura RICE.

Odpoczynek od aktywności powodujących ból (1, 2, 3) lub ich modyfikacja (1, 3), a nawet całkowite przerwanie treningów (4) pozwoli tkankom dojść do siebie i nie utrudniać procesu regeneracji. Modyfikacja w treningu polega na zmianie obciążeń, szczególnie parametru intensywności, czy zmianie tras biegowych na bardziej płaskie, a jeśli to nie przynosi skutku - na treningu zastępczym np. jeździe na rowerze. Bardzo ważne jest zastosowanie pozostałych czynności jak chłodzenie lodem (1, 2, 3, 4), opatrunek elastyczny i podniesienie kończyny powyżej poziomu serca (3)

W okresie pierwszych 48 godzin 20 minutowe chłodzenie powinno następować co 2 – 3 godziny (2, 4), dalej polecane jest zastosowanie ciepła (4; przed wysiłkiem – przyp. aut.). Dodatkowe zastosowanie bandaża elastycznego i elewacji nogi chorej pozwoli powstrzymać rozprzestrzenianie się stanu zapalnego i zagwarantuje szybsze jego zniwelowanie. W tym celu warto także skorzystać z niesteroidowych leków przeciwzapalnych (1, 2, 3; 4 - ibuprofen) dostępnych bez recepty czy tych mocniejszych przepisanych przez lekarza. Wbrew pozorom przy szybkiej reakcji kontuzjowanego te działania są bardzo skuteczne.

Po znacznym zniwelowaniu stanu zapalnego i zlikwidowaniu dyskomfortu należy skupić się na wyeliminowaniu czynników urazowych. Tu nieodzowne z pewnością jest włączenie ćwiczeń poprawiających siłę, długość i balans mięśniowy w problematycznych strefach (1, 3), szczególnie w chorej łydce. Dobrze dobrany plan rehabilitacji powinien już od samego początku skupić się na poprawie zakresu ruchu w mięśniach antagonistycznych mięśnia piszczelowego przedniego – m. brzuchatym łydki czy płaszczkowatym. Zdecydowanie pozwoli to rozluźniać się dysfunkcyjnym tkankom i przyspieszy zmniejszanie się stanu zapalnego, a co więcej, w trakcie dalszej pracy korygującej błędne nawyki czy zwiększającej siłę, znacznie ułatwi sprawę.

W ćwiczeniach polecane jest stosowanie progresji by już na samym początku nie spowodować nawrotu kontuzji. Rozpoczęcie od kilku serii popularnego 30 sekundowego chodzenia na piętach często wystarczy by już zacząć prawidłowo bodźcować mięsień piszczelowy przedni i pozostałe zginacze grzbietowe stopy. Kolejne ćwiczenia z taśmą pozwolą dalej zwiększyć poziom siły mięśniowej tych strategicznych tkanek w tytułowym przeciążeniu. Przy okazji poprawy parametru siły nie należy zapominać o odpowiednich nawykach. Dopiero mądrze wkomponowane w plan rehabilitacji ćwiczenia stabilizacji i propriocepcji zmieniające nieprawidłowe nawyki i złą technikę biegu pozwolą na dobre pożegnać się z kontuzją.

Pamiętajmy, żeby przed i po wykonaniu zaplanowanej sesji wzmacniająco – korygującej stosować ćwiczenia rozciągające. Oczywiście problemy w łydce często mają swoje źródło w innych segmentach ciała, stąd w takim planie powinno się patrzeć kompleksowo na całe ciało, a nie na podudzie jako wyizolowany element.
Jeśli jednak leczona kontuzja nie zmienia się w swoich objawach przez 1 – 2 tygodnie warto skorzystać z pomocy fachowca (1, 2, 4). Ten oprócz rozpisania planu rehabilitacji w oparciu o widziane problemy biomechaniczne i funkcjonalne mięśni, zastosuje korekcje wad stóp (1, 3,), wykona masaż, zapisze na zabiegi fizykoterapeutyczne (1, 3 – taping, ultradźwięki), jak i dobierze prawidłowo buty biegowe (1, 3, 4)

W przypadku toporniejszych problemów wykona mocniejsze przeciwzapalne zastrzyki sterydowe czy ostrzykiwania krwią autologiczną.

Pamiętajmy, że by wyleczyć się z urazu przeciążeniowego nie wystarczą zwykłe sztuczki, jak np. włożenie miękkiej gąbki pomiędzy język buta a ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego (4). Z pewnością mogą pomóc jednak przede wszystkim warto popracować nad własnym organizmem i jego słabościami. To tu zawsze tkwi największa przyczyna i jednocześnie największe możliwości by zażegnać niemile widziane urazy raz na zawsze.

Piśmiennictwo:

1. Tibialis Anterior Tendonitis, www.physioadvisor.com.au
2. How Do I Treat a Tibialis Anterior Injury, www.wisegeek.org
3. Tibialis Anterior Tendinitis, athleticedge.biz/Tibialis_Ant_Tendinitis.html
4. Tibialis Anterior Tendon Sheath Inflammation, www.sportsinjuryclinic.net
5. Zapalenie mięśni piszczelowych – przyczyny, objawy, leczenie, www.zdrowie.e-zdrowie.info
6. Anatomia człowieka, A. Bochenek, PZWL Warszawa