Rzadko kiedy nazwa kontuzji tak obrazowo opisuje jej objaw. Z reguły nudna anatomiczna fraza od razu odstrasza. W przypadku zespołu trzaskającego biodra – dzisiejszego bohatera naszego cyklu kontuzji biegacza – jest odwrotnie. Od razu na samym początku wiadomo o jaki obszar i objaw chodzi. Dalej jest jeszcze ciekawiej. Zapraszam do wspólnej podróży traumatologiczno – biegowej.

Kontuzja, opisana przez Nunziata i Blumenfelda w 1951 roku (1), przedstawiania jest głównie pod dwiema nazwami medycznymi. Klasyczna – zespół trzaskającego biodra – używana jest najczęściej (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 – z ang snapping hip syndrome). Druga – coxa saltans – o wiele rzadziej (3, 8, 10)

Następne nazwy – biodro tancerza (3, 4), zapalenie mięśnia biodrowo – lędźwiowego (3), trzaskające lub strzelające biodro (krążące po „polskim” internecie) – są za mało pojemne na tak skomplikowaną przypadłość. Przypadłość, szacuje się, występującą u około 5 (10), a nawet 10 – 20 % (2) populacji. Co ciekawe, zauważalną dopiero wtedy kiedy sprawia ona ból i inne komplikacje.

W zależności od struktur biorących udział w powstawaniu słyszalnego trzasku niektórzy zespół trzaskającego biodra dzielą na wewnątrz- i zewnątrzstawowy (1, 3, 10) lub zewnętrzny i wewnętrzny (2, 7, 8, 10). Pozostali (4, 5, 6, 9) nie kategoryzując po prostu go opisują. Wszyscy zgodnie twierdzą, że powodem charakterystycznego objawu jest przeskakiwanie ścięgna dysfunkcyjnego mięśnia przez wyniosłość kostną. Przeskakiwania o tyle możliwego do ignorowania o ile nie produkującego bólu i dyskomfortu.

Ten wyczuwalny stale przy ruchach zgięciowo - wyprostnych lub nasilający się po wysiłku fizycznym (2, 3, 4, 7, 8, 9, 10) opisywany jako tępy (7), a często utrudniający zwykłe funkcjonowanie, na całe szczęście zazwyczaj nie występuje (7 – ujawniał się u ok. 30 % tancerek z zespołem trzaskającego biodra). Zaistniałe objawy bólowe głównie łączone są ze stanem zapalnym odpowiednich kaletek (szczegóły poniżej) powstałym w wyniku ciągłego drażnienia przez napięte ścięgno (2, 3, 5, 6, 7). Stąd tę kontuzję również możemy zaliczyć do przeciążeniowych i typowych dla charakterystycznych dyscyplin, w tym biegów długodystansowych (7, 8, 9, 10)

Najczęstszą postacią zespołu trzaskającego biodra jest ta zewnątrzstawowa, zewnętrzna (3, 4, 5, 6, 10). Wtedy to strukturami anatomicznymi zaangażowanymi w trzask jest pasmo biodrowo – piszczelowe (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10), ścięgna mięśni naprężacza powięzi szerokiej (2, 3), pośladkowego średniego (3) oraz pośladkowego wielkiego (1, 2, 7) przeskakujące przez wyniosłość kostną kości udowej – krętarz większy (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Tu pozwolę sobie ominąć tradycyjny szerszy opis pasma biodrowo – piszczelowego, bo te przedstawiane było przy okazji tekstu na temat zespołu bólowego jego dotyczącego. Wspomnieć należy o ważnym w tym zagadnieniu krętarzu większym – dużej bocznie położonej wyniosłości kostnej leżącej na granicy między trzonem i szyjką kości udowej. Wyczuwalny wyraźnie po górno – bocznej stronie kończyny dolnej przykryty jest właśnie przez mięśniowo – powięziowe pasmo biodrowo – piszczelowe.

Właśnie konflikt tych tkanek przy przejściu z wyprostu do zgięcia w stawie biodrowym (kolano podąża w przód - przyp. aut.) przy zaistnieniu większego przyparcia może doprowadzić oprócz charakterystycznego dźwięku do zapalenia kaletki krętarzowej i znacznego bólu w tym rejonie (2, 3, 5, 6, 7, 9, 10). U pacjentów obserwuje się również zgrubienie przedniego brzegu mięśnia pośladkowego wielkiego lub tylnego pasma biodrowo – piszczelowego (2)

Kolejna postać, klasyfikowana jako zewnątrzstawowa i wewnętrzna, powodowana jest przez ścięgno mięśnia biodrowo – piszczelowego (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10) lub jak podają inne źródła więzadło biodrowo – udowe (1) czy ścięgno mięśnia prostego uda (4, 6). Słyszalny trzask w przypadku dysfunkcji mięśnia biodrowo - lędźwiowego powoduje przeskakiwanie przez wyniosłość biodrowo – łonową (1, 2, 3, 7, 8), krętarz mniejszy kości udowej (1, 2, 3, 7, 8), głowę kości udowej (2, 7, 8), kolec biodrowy przedni dolny (3) czy mięsień biodrowy (1)

Ścięgno mięśnia prostego uda natomiast wchodzi w konflikt z głową kości udowej (4, 6). (Ze względu na ilość wymienianych struktur szerszy opis anatomiczny przekracza ramy tego tekstu. W przypadku zainteresowania tym tematem zachęcam do własnoręcznego przeszukiwania sieci) Fenomen akustyczny następował w wyniku ruchu wyprostu, rotacji wewnętrznej i przywiedzenia (1, 2, 3, 7; ruch kończyną z boku i przodu stawu biodrowego do tyłu i środka – przyp. aut.) czy ruchu wyprostno – zgięciowego biodra ( 4, 5, 6, 10). W wyniku zmian przeciążeniowych dochodzi do stanu zapalnego kaletki biodrowo – grzebieniowej (2) i uciążliwego głębokiego, pachwinowego bólu (10)

Ostatni podtyp najrzadszy (4, 5, 7, 10), wewnątrzstawowy, dotyczy uszkodzeń mechanicznych stawu biodrowego i jego części składowych takich , jak zerwanie obrąbka stawowego (1, 3, 5, 7) czy więzadła głowy kości udowej (3), defektów chrząstki stawowej wraz z jej całkowitym oderwaniem (1, 3, 4, 5, 6, 7, 10) czy chrzęstniakowatość maziówkową (3, 10). Tu uszkodzenie może być nagłe (10), tak jak i niestabilność stawu a ból bardzo dotkliwy i zazwyczaj występujący (4, 5, 6)

Oczywiście, jak to bywa w kontuzjach przeciążeniowych, mechanika urazu wymaga ciągłych powtórzeń negatywnego bodźca, do którego tkanka nie jest w stanie się przystosować i zregenerować. W przypadku zapaleń kaletek napięte ścięgna muszą wielokrotnie podrażniać strefę newralgiczną, która wyraźnie staje się cieńsza (3, 6) i mniej odporna na obciążenia mechaniczne. Całe koło się zamyka powodując objawy bólowe i inne komplikacje wraz z ograniczeniem ruchomości w stawie.

Diagnoza zespołu trzaskającego biodra przez specjalistę z reguły ma miejsce kiedy schorzenie wchodzi w fazę bólu i stanu zapalnego tkanek (4, 6). Wtedy praktycznie wywiad lekarski i badanie wstępne wystarczy, aby poprawnie określić powód kontaktu (9). Opis objawów (6, 7, 8, 9, 10), badanie palpacyjne bolesnych struktur (6, 7, 8, 9, 10), określenie miejsca „trzasku” (6, 7, 8, 9, 10), testy funkcjonalne (7, 10) oraz analiza biomechaniki postawy w statyce i dynamice (7, 10) powinny stanowić podstawę wizyty diagnostycznej.

Dodatkowo w celu rozwiania wątpliwości i wyeliminowania przyczyn wewnątrzstawowych zalecane jest skorzystanie ze zdjęć rentgenowskich (5, 6, 7, 8, 9). Kolejne narzędzia diagnostyczne to USG (1, 3, 7, 8, 10 - pozwala prześledzić ruch ścięgna mięśnia biodrowo – lędźwiowego), rezonans magnetyczny (3, 7, 9 – pozwala zróżnicować dalej zmiany wewnątrzstawowe) czy fluoroskopia (7, 9 – bardziej inwazyjna, bo polegająca na wstrzyknięciu markera i badaniu fluoroskopem)

Zespół trzaskającego biodra jest dobrze poznaną kontuzją, jednak nie do końca jeszcze zrozumianą (7). Czynniki ryzyka zwiększające szansę na spotkanie oko w oko z urazem nie są tak szeroko opisywane, jak we wcześniejszych przypadkach. Mimo wszystko postaram się je krótko zebrać i przedstawić poniżej.

Aktywnościami predestynującymi do pojawienia się objawowego trzasku i bólu są te wymagające podczas ich uprawiania częstego zginania stawu biodrowego (3, 8, 9). Wśród najczęściej wymienianych są bieganie (2, 3, 7, 9), taniec (3, 7 – w tym balet), gimnastyka (3, 7), piłka nożna (3, 7, 9), gimnastyka (3, 7), lekkoatletyka (3, 7), wspinaczka (7, 9), podnoszenie ciężarów (3, 7, 9) i inne (3 – jeździectwo; 7 – wioślarstwo; 9 – hokej i triatlon)

Z pewnością źle dobrane obciążenia treningowe w trakcie wykonywania którejkolwiek mają w tym ogromny udział. Dopiero wtedy sumujące się przyczyny, wymienione poniżej, doprowadzają do przeciążenia.

Tradycyjnie w tego typu urazach kluczowe znaczenie ma biomechanika ruchu. Tutaj nabiera znaczenia jeszcze bardziej. Asymetria obciążenia kończyn (2), różnica długości nóg (3), biodro szpotawe (2, 7), wzmożone napięcie pasma biodrowo – piszczelowego (2, 3, 7), przodopochylenie miednicy (7), niestabilna miednica (9) czy stopa pronująca (2, 3, 7, 9) powodowane przez skrócone mięśnie biodrowo – lędźwiowy, prosty uda i naprężacz powięzi szerokiej (7, 8, 9) wraz z osłabionymi antagonistami (2, 3, 7, 8, 9; m. brzucha, pośladkowy wielki, średni, – przyp. aut.). Za główną przyczynę zespołu uważa się ogólną nierównowagę sił pomiędzy mięśniami prostującymi a odwodzącymi staw biodrowy (2, 7)

Ostatnie czynniki to wiek od 15 do 40 lat (3, 7), wcześniejsze urazy, patologie oraz zabiegi chirurgiczne stawu biodrowego (2), nieodpowiednia rozgrzewka (9), brak stretchingu mięśniowego czy inne kompensacje kończyny dolnej (9)

Kluczową sprawą w leczeniu zespołu trzaskającego biodra jest wyeliminowanie biomechaniki ruchu powtarzającej mechanizm urazu (2, 3). Dopiero wtedy należy mieć pewność braku nawrotu kontuzji. W wielu przypadkach, aby tego dokonać potrzebna jest wizyta u specjalisty (4, 6, 8, 9), który oprócz oceny stanu mięśni, stawów i nawyków ruchowych (3, 4, 8), zastosuje wkładki korekcyjne (3, 5, 8, 9) oraz zaleci zabiegi rozluźniające tkanki miękkie takie, jak strategiczne ćwiczenia rozciągające (4, 6, 8), masaż głęboki czy aktywne rozluźnianie.

Zwróci też uwagę na odpowiednie różnice w sile mięśniowej (2) przywracając względną równowagę w stawach biodrowych i nie tylko. Bardzo ważną rzeczą w zmniejszeniu ogólnych objawów jest przywrócenie odpowiednich zakresów długości pasma biodrowo – piszczelowego czy mięśnia biodrowo – lędźwiowego (2, 3, 5, 7, 8)

Praktycznie zawsze wiąże się to z korekcją posturalną postawy ciała (2), w której wymienione struktury mają kolosalne znaczenie. Zapobiegnie to podrażnianiu kaletek, a przy pomocy niesterydowych leków przeciwzapalnych pozwoli szybciej zlikwidować stan zapalny tkanek (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10; np. ibuprofen). W przypadku trudności w jego zniwelowaniu lekarz – specjalista może zastosować ostrzyknięcia mocniejszymi sterydowymi lekami przeciwzapalnymi (2, 3, 5, 6, 7, 9, 10)

Jednak te osłabiające leczone tkanki (3) stosowane są u pacjentów z permanentnym bólem (7) i są niewystarczające w aspekcie leczenia przyczynowego (2). Autorzy (2, 3, 4, 6) zalecają również zmniejszenie aktywności do obciążeń bezbólowych lub zmianę jej typu, tak by ta wspomagała proces rehabilitacji. Oczywiście jeśli jest to niemożliwe należy dać szansę organizmowi na wyleczenie poprzez całkowity odpoczynek od sportu (10)

Powrót do normalnych obciążeń treningowych, po wyleczeniu stanu zapalnego i objawów bólowych oraz przywróceniu elastyczności i siły tkanek, powinien następować stopniowo (8) by uraz nie powrócił ponownie. W przypadku sportów wytrzymałościowych w trakcie procesu rehabilitacyjnego, a więc i wdrażania do ponownego znoszenia obciążeń treningowych, polecana jest również korekta techniki wykonywanych czynności ruchowych (2). Wcześniejszy urazowiec z pewnością już bez namowy specjalisty włączy do swojego planu treningowego więcej ćwiczeń stretchingowych i wzmacniających strategiczne mięśnie.

Ostatecznością procesu leczenia jest zabieg chirurgiczny. Stosuję się go u bólowych pacjentów opornych na leczenie zachowawcze (2, 3, 4, 5, 6, 7, 10; 9 – co najmniej 6 miesięcy wcześniejszego leczenia). Wskazaniem na pewno są zespoły trzaskającego biodra wewnątrzstawowe (3, 7). Głównym zadaniem operacji jest wydłużenie lub zmniejszenie napięcia kłopotliwych tkanek (2, 3, 7, 10), wyeliminowanie dysfunkcyjnych chrząstek (6) czy wyrostków kostnych (7)

Wybór metody jest zależny od przyczyny (6). Autorzy są zgodni, że mniejsza ingerencja w tkanki zabiegu artroskopowego w porównaniu z zabiegiem na otwartych tkankach powoduje mniejsze późniejsze komplikacje (10) i krótszy czas rehabilitacji (2). Przy okazji pozwala „zajrzeć” wewnątrz stawu i wykluczyć inne problemy wewnątrzstawowe (2, 7, 9). Tu warto zaznaczyć, że doniesienia o skuteczności poszczególnych metod są dość rozbieżne (2), a w żadnym przypadku nie notuje się powrotu wszystkich pacjentów do wcześniejszego poziomu sportowego (7). Stąd operacja powinna stanowić ostateczność (2)

Zespół trzaskającego biodra często litościwy dla biegaczy, bo nie powodujący objawów bólowych, koegzystuje gdzieś obok nie przeszkadzając nam w trakcie naszych poczynań treningowych. Jednak nie zapominajmy, że ból w przypadku ignorancji podstawowych zasad treningowych, może nas zaatakować znienacka. Dlatego bądźmy czujni i współpracujmy dalej zamiast sobie wadzić.

Piśmiennictwo:

1. The Snapping Iliopsoas Tendon: New Mechanism Using Dynamic Sonography, M. Deslandes, R. Guillin, www.ajronline.org
2. Zespół trzaskającego biodra, www.fizjoklinika.com
3. www.en.wikipedia.org
4. Snapping Hip Syndrome, www.webmd.com
5. Snapping Hip Syndrome, J. Cluett, www.orthopedics.about.com
6. Snapping Hip, www.orthoinfo.aaos.org
7. Snapping Hip Syndrome, J. P. Garry, C. C. Young, www.emedicine.medscape.com
8. Internal Snapping Hip Syndrome, www.luriechildrens.org/
9. Snapping hip syndrome, www.wosm.com
10.Snapping Hip Syndrome, www.physio-pedia.com