Po wakacyjnych lżejszych tematach w naszym cyklu powracamy do trudniejszych. Dziś tekst na temat choroby Mortona, wymagający odrobiny skupienia i cierpliwości by zrozumieć mechanizm urazu czy wszelkie niuanse wynikające z opisywanych czynników ryzyka. Z pewnością walczący z kontuzją tradycyjnie znajdą tutaj spore kompendium wiedzy opartej na Źródłach internetowych. Choć uprzedzam - nie będzie łatwo.

Po raz pierwszy choroba została zaobserwowana w 1835 r. przez anatoma F. Civininiego (1, 2), choć dopiero dziesięć lat później dokładny opis neurologiczny stał się faktem dzięki Durlacherowi (2, 3). Dalej wątek tej patologii stopy kontynuował T. G. Morton, od którego ta wzięła nazwę choć ten paradoksalnie mylił się co do dokładnych jej przyczyn (2). Mimo użytej w tytule frazy choroba Mortona (4, 9; bardziej przystępna – przyp. aut.), częściej stosowaną jest „nerwiak Mortona” (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9; z ang. Morton"s neuroma) lub metatarsalgia Mortona (1, 2, 3; z ang. Morton"s metatarsagli)

Rzadziej używane są zwroty takie, jak neuralgia Mortona (2, 3, 4), nerwiak międzyśródstopny (2, 3, 7), nerwiak międzypalcowy (2, 4), nerwiak podeszwowy (2, 3) czy zapalenie nerwu z użytymi wcześniej przymiotnikami (1, 2). Oczywiście nazewnictwo zmieniało się w trakcie zdobywania dokładniejszych informacji odnośnie schorzenia i jak to bywało we wcześniejszych przypadkach, zakorzenione nazwy często nie nadążają za tymi zmianami.

Ból odczuwany podczas metatarsalgii Mortona zlokalizowany jest po podeszwowej stronie przestrzeni międzypalcowej, szczególnie w okolicach głów kości śródstopia (2, 4, 6, 7, 9). Opisywany może być jako ostry (2, 9) i piekący (2, 3, 4, 6, 8), tak jakbyśmy wyczuwali gorący kamyk w bucie (2, 3, 5), chodzili po ostrzu brzytwy (3) czy czuli coś piekącego między palcami (7). Dodatkowo skarżono się na drętwienie i promieniowanie w kierunku palców (2, 4, 5, 6, 8, 9) rzadziej stawu skokowego (4, 9) czy kolan (2), a nawet deficyt czuciowy w okolicy skóry palców (2)

Dyskomfort występuje zazwyczaj podczas obciążania stopy (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9), noszenia węższych butów (2, 4, 6), a po krótkim odpoczynku znika. W fazie chronicznej ból może ustępować dłużej (2), choć z reguły wystarczy zdjąć obuwie, pozginać palce i rozmasowywać obolałą część stopy, by ten natychmiast zaginął (2, 5). Niektórzy mówią o wyczuwalnym małym guzku w bolesnej okolicy (5), inni zaprzeczają jakimkolwiek zewnętrznym objawom (4, 6)

Rozpatrując chorobę Mortona pod względem mechanizmu urazu należy zwrócić się lekko w kierunku anatomii stopy, szczególnie układu nerwowego. Nerw piszczelowy, biegnący tuż za kostka przyśrodkową, dzieli się na nerw podeszwowy przyśrodkowy i nerw podeszwowy boczny. Ten pierwszy unerwia przyśrodkową część palucha (n. właściwy przyśrodkowy) i przestrzenie międzypalcowe I – III wraz z podeszwową strona palców (n. podeszwowy wspólny palców i jego gałązki), drugi natomiast przestrzeń międzypalcową III-IV (n. podeszwowy wspólny palców) oraz boczną część palca V (n. właściwy boczny; 2, 4)

Do opisu wyobrażeniowego warto dołożyć więzadło poprzeczne śródstopia, rozpięte pomiędzy pięcioma głowami kości śródstopia (3). To właśnie między jego częścią głęboką a powierzchowną, wraz z małymi mięśniami i naczyniami krwionośnymi, przechodzą wyżej opisane nerwy (2). Jeśli dalej oczami wyobraźni zobaczymy biegacza wykonującego podczas treningu tysiące kroków przy występujących czynnikach ryzyka (opisanych w kolejnej części) jasny stanie się mechanizm urazu – siły ściskające (1, 2, 3, 5, 7), szczególnie części głębokiej więzadła (2)

Dodatkowo jeden z autorów sugeruję rozpatrzyć także siły rozciągające nerw poprzez wyprost w stawach śródstopno – paliczkowych podczas fazy odbicia (2). Wszystko to długofalowo powoduje drażnienie nerwu (4, 6, 7) oraz jego uszkadzanie prowadzące do zmian zapalnych i zwyrodnieniowych (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9), czyli zwłókniania i poszerzania się obwodu (1, 2, 3, 5). Dziać się tak może do momentu aż powstanie tzw. nerwiak (1, 5, 7, 9), czyli niezłośliwy nowotwór obwodowego układu nerwowego (1, 4) pod postacią czerwono – brunatnego guzka (4)

Według jednego z autorów (4) w przypadku choroby Mortona prawdziwy nerwiak zdarza się niezwykle rzadko, a przyczyną bólu jest z reguły zwyrodnienie lub stan zapalny (4). Czasem też dyskomfort może być powodowany przez ganglion (guzek wypełniony galaretowatą treścią) uciskający nerw (9)

Częstotliwość zachorowań na metatarsalgię Mortona jest trudna do określenia, choć badacze oceniają, że spośród osób mających problemy bólowe ze stopami ok. 9% choruję na tytułową chorobę (2). Z reguły poszkodowani skarżą się na dyskomfort w II i III przestrzeni międzypalcowej (2, 3, 4, 5, 9; tj. między drugim i trzecim oraz trzecimi czwartym palcem stopy). Badania donoszą, że ok. 64-68 % przypadków dotyczy III przestrzeni, 18-32 % II przestrzeni, 4-6 % IV przestrzeni oraz 1-3 % I przestrzeni. Tak samo występowanie w obu stopach opisywane było pomiędzy 0-12 % przypadków, a „podwójny” problem w jednej stopie na 1-4 % (2)

W przypadku braku pewności co do diagnozy warto udać się do lekarza – specjalisty, by ten wykonał potwierdzające badanie wstępne wraz z oceną biomechaniki stopy. Zastosowanie odpowiednich testów (2, 3, objaw Muldera; 2 – objaw Bratkowskiego) pozwoli ewentualnie wywołać objawy bólowe (2, 3, 6, 7), wykryć masę podskórną (2, 3) czy usłyszeć klik (2)

Dodatkowo w przypadku niepewności dalszą diagnostyką różnicującą może być badanie rentgenowskie (2, 3, 6 - nie widać nerwiaka, ale można wykluczyć zmęczeniowe złamanie czy zapalenie stawów)USG (1; 2, 3 – pozwala wykryć nerwiaka czy ocenić grubość zmian zwyrodnieniowych, a dodatkowo wykluczyć złamanie zmęczeniowe, zapalenie kaletki, torebki stawowej) czy MRI (1; 2, 3 – podobnie jak wyżej). Choć tu znowu autor (4) neguje użyteczność USG i MRI w potwierdzaniu diagnozy. A jak widać powyżej choroba Mortona może być z łatwością mylona z innymi (oprócz poprzednich - 9 -tłuszczak, chrzęstniak; 2 - reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Freiberga, zespół kanału stępu, zmiany niedokrwienne i cukrzycowe oraz wiele innych)

Niestety metatarsalgia Mortona, mimo licznych odwołań w piśmiennictwie, nie do końca została poznana od strony okoliczności zachorowania. Wśród cytowanych autorów jedynie dwóch wymienia parę czynników ryzyka prowadzących do rozwoju tego problemu stopy. Korzystając z własnego doświadczenia postaram się rozwinąć pewne wątki, by choć odrobinę wskazać pewne dalsze kierunki poszukiwania przyczyn.

Oczywistym jest, że występowanie choroby Mortona będzie częstsze u tych, którzy ze stóp korzystają więcej. Szczególnie narażeni są sportowcy dyscyplin wielokrotnie i powtarzalnie drażniących głowy kości śródstopia, jak bieganie czy tenis ziemny (7). Pamiętajmy, że właśnie pierwsza i piąta głowa śródstopia obok kości piętowej przyjmuje na siebie spore obciążenia dynamiczne podczas kroku biegowego (procentowy udział zależny od techniki biegu)

Właśnie pomiędzy tymi skrajnymi kośćmi śródstopia rozpięte jest więzadło poprzeczne śródstopia, które pochłania sporą dozę obciążenia dodatkowo pełniąc funkcję stabilizacyjną układu dynamicznego sklepienia poprzecznego stopy. Z biegiem czasu mniejsza pojemność obciążeniowa osłabia tę strukturę wiodąc do niewydolnego sklepienia. Ta dysfunkcja, kształtująca się oczywiście również przez osłabione mięśnie krótkie i długie stopy, może być już bezpośrednią przyczyną sił ściskających nerw i powodujących dyskomfort pomiędzy przestrzenią międzypalcową. Problemy z płaskostopiem poprzecznym spotykane są często u osób z pronującą stopą - czynnikiem ryzyka wymienianym przez jednego z autorów (2)

Ustawienie stopy w odwróceniu, odwiedzeniu i zgięciu grzbietowym, które występuję u nadpronatorów w trakcie fazy lądowania, zdecydowanie wzmaga siły ściskające i rozciągające nerwy między palcami. Kostka uciekająca do środka przy ekscentrycznej pracy mięśni powoduje znaczne obciążenie nerwu piszczelowego i jego dalszych gałęzi, a nadruchome głowy powodują ścisk. Jeśli do tego dodamy nadmierny wyprost palców w stawach śródstopno-paliczkowych w trakcie pierwszej fazy odbicia, zwiększający jeszcze bardziej rozciągnięcie i ucisk, od razu rysuje nam się obraz złej biomechaniki.

Analizując dalej nadmierną pronację stopy warto zwrócić uwagę, że ten problem może wynikać z dysfunkcji wyżej położonych segmentów. Tu ponownie, jak w wielu przeciążeniach, należy zwrócić uwagę na kolana koślawe, niestabilną miednicę czy dysproporcje w długości kończyn.

Innym często wymienianą przyczyna są buty o wąskich czubach czy nadmierne używanie butów na obcasie (2, 7). Pierwsze zwiększają ucisk w przestrzeniach międzypalcowych, drugie natomiast przenoszą sporo obciążenia na głowy kości śródstopia przy okazji powodując nadmierne prostowanie palców i rozciąganie nerwów.

Dalej wymieniane są pomniejsze okoliczności, jak palce młoteczkowate, odciski na stopach czy hipermobilne stopy (7). Często zbyt wąskie buty, oprócz wyżej wymienionych niepożądanych działań, wiodą do specyficznej pracy palców próbujących sporo obciążenia wziąć na siebie. To powoduje, że stawy paliczkowe bliższe ulegają zgięciu, a dalsze wyprostowi tworząc specyficzny kształt młoteczka. To znacznie zmniejsza statykę i dynamikę stopy wiodąc do płaskiego sklepienia poprzecznego. Taka sytuacja może być tez powodowana przez dłuższy drugi palec stopy – zmieniający znacznie układ wsparcia stopy. W dalszej fazie wynikać z tego mogą wszelkie odciski, zgrubienia na 2, 3 i 4 głowie kości śródstopia. Podobnie bardzo elastyczne stopy, efekt słabych mięśni krótkich stopy i niestabilnych więzadeł, mogą być przyczyną ucisku.

Oczywiście rozwój choroby Mortona przybliżają także pozostałe czynniki ryzyka z grupy ogólnych i treningowych. Wszelkie źle skonstruowane plany treningowe powodujące przetrenowanie czy niemetodyczne włączanie środków treningowych skutkujące niedostateczną regeneracją potreningową, zły dobór butów, brak stretchingu oraz nieodpowiednia technika biegu, a ponadto waga, wiek (2 - grupa ryzyka między czwartą i szóstą dekadą) i płeć (2 – u kobiet częściej znajdowano nerwiaki Mortona ) – to wszystko może skutkować zmniejszeniem pojemności obciążeniowej tkanek i powstanie tytułowej dysfunkcji.

Tu rozwinąć należy tylko wątek dotyczący techniki biegu, gdyż pozostałe szeroko tłumaczone były w poprzednich tekstach. Modna ostatnimi czasy technika biegania na przodostopiu (używa się też frazy „ze śródstopia” - jednak na sklepieniu biegać raczej nie można), zdecydowanie bardziej obciąża całą strukturę przednią stopy. Przy stosowaniu tej techniki biegu, skądinąd mającej swoje pozytywne walory, należy mieć świadomość większego ryzyka pewnych kontuzji przeciążeniowych m.in. właśnie metatarsalgii Mortona (patrz przy zaistnieniu wyżej opisanych czynników)

Leczenie choroby Mortona, jak to w przypadku dysfunkcji segmentów ciała obciążanych na co dzień, nie należy do najłatwiejszych. Na początku kluczowym działaniem jest wyeliminowanie powtarzalnego mechanizmu urazu. Tu najpierw należy rozpocząć od zmniejszenia obciążeń treningowych, a w przypadku biegania bardziej na przodostopiu wrócić w kierunku biegania z pięty. Zmniejszenie kilometrażu, intensywności, wyeliminowanie pewnych środków treningowych czy zmiana techniki zdecydowanie zmniejszy napięcie w przeciążonym segmencie co może poskutkować cofaniem się objawów.

Jeśli to nie pomoże warto rozważyć dalsze zmniejszanie parametrów treningowych, trening zastępczy (dyscypliny nie obciążające głów kości śródstopia) czy zupełne zaprzestanie aktywności fizycznej. Oczywiście w życiu codziennym powinno się również unikać zbędnego stania czy chodzenia (9) oraz czynności powodujących ból (5, 7). Szczególnie polecana jest zmiana butów na szersze, miękkie i na niskim obcasie (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9), zastosowanie poprzecznej wkładki metatarsalnej (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9) czy pozycjonującej całą stopę (1, 2, 3, 6, 7, 8). Ciekawą alternatywą są też nocne skarpety rozciągające przestrzeń międzypalcową oraz wycięcie boków cholewki buta biegowego (8 – szczegóły u autora)

W międzyczasie kluczem powinno być zmniejszenie bólu i stanu zapalnego. To drugie osiągane jest przez chłodzenie lodem (7, 8) i stosowanie niesteroidowym leków przeciwzapalnych (4, 6, 7; np. ibuprofen), a w zaawansowanej fazie choroby wstrzykiwanie mocniejszych kortykosteroidów (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9; zmniejszenie stanu zapalnego, tzw. blokada – przyp. aut.) czy środków znieczulających (2, 3, 4, 7, 8, 9; np. 2, 3, 4, 8 – roztwór alkoholu, 2- fenol glicerolu, 9 – lignokaina; obniżają ból czy niszczą nerw)

W przypadku kortykosteroidów jedno wstrzyknięcie powodowało całkowite zmniejszenie objawów u 11 – 47 % pacjentów przy znacznie większym procencie częściowego zniesienia dyskomfortu (2). Wielokrotne iniekcje zmieniały jeszcze bardziej te procenty (2), jednak powodowały także progresywną degenerację tkanki w strategicznym miejscu (3)

Jedną z ostatnich, a moim zdaniem ważniejszych, procedur postępowania tradycyjnego (co ciekawe wymienianą tylko u niektórych autorów - 2, 8) jest rehabilitacja. Właśnie to ona, przy pierwotnym zmniejszeniu objawów, pozwala później zniwelować je do zera i wyeliminować późniejsze nawracanie się kontuzji. Ćwiczenia wzmacniające sklepienie poprzeczne stopy (8) wraz z rozciągającymi powinny być nieodłącznym elementem okresu przygotowawczego każdego biegacza. Pamiętajmy, że przy braku odpowiedniej wiedzy na temat planu naprawczego warto skorzystać z wykwalifikowanego specjalisty, który dodatkowo może zastosować masaż (2, 9), ultradźwięki (2) jak i pozostałe techniki zmniejszające napięcie czy poprawiające odżywienie dysfunkcyjnego obszaru.

Dla chronicznych przypadków choroby Mortona nie reagujących na leczenie tradycyjne jedyną deską ratunku jest operacja chirurgiczna (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Tu wariantów jest mnóstwo, począwszy od zwykłego wycięcia (2, 3, 4, 6, 8 – neurektomia), zniszczenia nerwu (2, 3 – neuroliza) czy mechanicznego rozluźnienia tkanek wokół (6)

Choroba Mortona jest jedną z tych dysfunkcji, które zbagatelizowane mogą doprowadzić do sporych zaległości. Zdecydowanie lepiej jest słuchać swojego organizmu i reagować mądrze w pierwszym stadium dyskomfortu, a zaoszczędzony na ewentualne leczenie czas wykorzystać na pokonywanie własnych barier biegowych.

Piśmiennictwo:

1. wikipedia.pl
2. Foot and ankle surgery, A. S. Banks, M. S. Downey, Lippincot Williams &Wilkins 2001
3. wikipedia.org
4. Choroba Mortona, www.poradniastopy.pl
5. Najczęstsze dolegliwości biegacza, P. Gabrysiak, www.maratonypolskie.pl
6. Morton"s Neuroma, www.orthoinfo.aaos.org
7. Morton"s Neuroma (Intermetatarsal Neuroma), www.foothealthfacts.org
8. Mortons neuroma, symptoms and fixes, fellrnr.com
9. Nerwiak Mortona, A. Wardzyńska, www.podologia-warszawa.blogspot.pl