Skręcenie kostki jako powszechna kontuzja z pewnością przytrafiła się wielu czytelnikom. Często nawet podczas treningu biegowego. Dziś zajmiemy się częstym efektem wtórnym takich okoliczności – zespołem zatoki stępu. Przeciążenie, praktycznie nieznane w środowisku sportowym z racji rzadkiej diagnozy. Wbrew pozorom nie do końca jest takie trudne w weryfikacji. Zapraszam do kolejnej podróży traumatologicznej.



Zespół zatoki stępu został opisany po raz pierwszy ponad 50 lat temu przez D. O"Connora (1, 2) jednak z pewnością wielu lekarzy, a co dopiero miłośników biegania, o problemie nie słyszało. Pierwotna nazwa, wzięta za tytuł tego tekstu, używana w polskiej terminologii medycznej (3), związana jest z anatomiczną strukturą – zatoką stępu (o tym poniżej). W piśmiennictwie angielskojęzycznym zatoka ta zwana sinus tarsi stanowi również sporą część nazwy schorzenia. Pełne i najczęściej spotykane miano – sinus tarsi syndrome (4, 5, 6, 7; w skrócie STS) czasami zamiennie stosowane jest z sinus tarsitis (4) – będącym synonimem stanu zapalnego toczącego się w obrębie zatoki stępu. Opisując tytułową strukturę trzeba mówić o niewielkim zagłębieniu w górno – bocznej części stopy na granicy kości piętowej i skokowej.

Wypełnienie tej okolicy stanowi wiele dobrze unerwianych elementów, jak więzadła czy torebka stawowa stawu skokowego dolnego, a wszystko to umieszczone jest wśród tkanki łącznej (5) i tłuszczowej (3, 5). Oczywiście przez światło zatoki przebiegają również naczynia krwionośne (4, 5) czy nerwy (5 – mechanoreceptory i wolne zakończenia nerwowe „podwieszone” w tkance tłuszczowej; 6 – nerw łydkowy wraz z odgałęzieniami). Ważnymi dla etymologii zespołu zatoki stępu są poszczególne więzadła - zewnętrzne, jak trójgraniaste i piętowo-strzałkowe (5) oraz przede wszystkim te wewnętrzne, czyli międzykostne skokowo – piętowe i szyjne (5, 6; w oryg. cervical ligament). To właśnie one utrzymują stabilność dolnego stawu skokowego (5). Gdy pod wpływem serii mikrourazów czy skręceń kostki (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) dochodzi do znacznego uszkodzenia więzadeł, szczególnie tych wewnętrznych (1, 5), niestabilność całego układu powoduje nadmierną supinację czy pronację stopy.

Podczas kroku biegowego oznacza to znacznie większe obciążenia przenoszone na staw skokowy i tym samym struktury znajdujące się w jego pobliżu, a więc zatokę stępu. Uszkodzenia i podrażnianie tkanek doprowadza wreszcie do stanu zapalnego (1, 4, 5), czego objawem jest ból i dyskomfort dysfunkcyjnego obszaru. Często doprowadza to także do zmian fibrotycznych w tkance łącznej (5; blizny i zwłóknienia – przyp. aut.), co jeszcze bardziej zwiększa niestabilność.

Niektórzy autorzy (2, 6) uważają, że 70-80% przypadków zatoki stępu powstaje w następstwie inwersyjnego skręcenia kostki, zaś pozostałe 20-30% to wynik ucisku, uwięźnięcia tkanek pod wpływem np. cyst czy nadmiernej pronacji. Większość piśmiennictwa potwierdza także ten drugi mechanizm (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Warto dodać, że oprócz wyżej wymienionych wszelkie zmiany prowadzące do niestabilności stawu skokowego, a więc np. choroba zwyrodnieniowa (3), również mogą doprowadzić do problemów z opisywaną jednostką chorobową.

Dyskomfort w tytułowym schorzeniu odczuwany jest w górno – bocznej części stopy – zatoce stępu (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), a czasem głęboko w środku tej okolicy (4). Ból ten ma charakter ostrego kłucia, uszczypnięcia (3) lub stopniowego narastania podczas stania czy aktywności fizycznej (3, 4, 5), tym bardziej jeśli wysiłek wykonywany jest na nierównym podłożu. Zresztą wrażenie niestabilności kostki jest także jednym z objawów (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Często ból można wywołać poprzez palpację strategicznej okolicy czy ruch ewersji (1, 2; stopa zwrócona grzbietami palców do wewnątrz) i inwersji (1, 2, 3, 4, 5, 6; podeszwa stopy zwrócona do środka ). Pacjenci skarżą się także na sztywność poranną stawu (3, 4, 5, 7), a w przypadkach bardziej zaawansowanych widoczne jest zaczerwienienie i obrzęk dysfunkcyjnego obszaru (3, 5).

Mimo dosyć charakterystycznych objawów w przypadku braku pewności co do diagnozy, tym bardziej jeśli nie ulegliśmy urazowi inwersyjnemu kostki, warto udać się do specjalisty. Ten wykluczy schorzenie ścięgen mięśni strzałkowych, subluksację kości sześciennej (1, 5) czy złamania kości piętowej oraz skokowej (6). Zrobi to korzystając z badania fizycznego, a więc palpacji i przetestowania stawu pod względem niestabilności, siły mięśniowej. Oczywiście obserwacja biomechaniki stawu w statyce i dynamice również może być przydatna (tu patrz stopa płaska, nadmierna pronacja). Dodatkowo może posłużyć się zdjęciem RTG (1, 2, 3, 5; pozwala wykluczyć stan zapalny tkanki kostnej, międzykostne cysty czy wszelkie złamania), tomografią komputerową (1, 2, 6; szybciej wychwyci wtórne zmiany kostne niż RTG), scyntygrafią (1, 2; wyeliminuje zmiany zapalne w stawie) czy rezonansem magnetycznym (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7; najdokładniej pokazuje wszelkie zmiany w tkankach miękkich zatoki, w tym szczególnie stan więzadeł czy degenerację w stawie). Stuprocentowe potwierdzenie diagnozy specjalista może dopiero uzyskać po bezpośredniej artroskopii (2, 3) lub wstrzyknięciu kortykosteroidów czy środka znieczulającego w obszar zatoki (1, 3, 4, 5). W drugim przypadku wyeliminowanie objawów potwierdza przypuszczenia.

Tradycyjnie w drugiej części tekstu najpierw przyjrzyjmy się czynnikom ryzyka zwiększającym prawdopodobieństwo tytułowego przeciążenia, po czym poruszymy temat procedur leczenia. Te pierwsze, w przypadku zespołu zatoki stępu, zdecydowanie dużo mają wspólnego z mechanizmem urazu (patrz cytowane w I cz.70-80% - inwersyjne skręcenie kostki, a 20-30% - nadmierna pronacja) i też pod jego kątem powinny być rozpatrywane.

Patrząc na większy odsetek skręconych kostek i wtórny efekt dysfunkcji zatoki stępu pierwszym ogniwem ryzyka jest uprawiana dyscyplina sportowa. Tu autorzy logicznie zwracają uwagę na tancerzy (1, 4), koszykarzy czy siatkarzy (1), choć oczywiście biegacze często trenujący na niestabilnym terenie także należą grupy ryzyka. Jeśli patrzeć na wymagania stawiane stabilności całego układu biomechanicznego stawu skokowego to wręcz wyprzedzają wymienione sporty. A właśnie niestabilność stawu skokowego, wynik dysfunkcyjnych więzadeł wewnętrznych (5), uznawana jest za kolejną przyczynę, często poprzedzającą uraz inwersyjny kostki (1, 3, 4, 5). Oprócz więzadeł za brak stabilności odpowiedzialne są także osłabione mięśnie (5, 7), które jako stabilizatory czynne powinny przejmować tę funkcję. Niestety z reguły skrócone i zdysbalansowane (7) mięśnie łydki i stopy są w tych okolicznościach za słabe, a ich reakcja proprioceptywna opóźniona. Drugi mechanizm urazu – nadmierna pronacja czy stopa płaska (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) – jest zdecydowanie efektem wadliwej biomechaniki, czyli słabych mięśni i dodatkowo nieprawidłowych nawyków i stereotypów ruchowych.

Pamiętajmy, że to koślawienie kostki może być wynikiem problemów powyżej, np. koślawości kolan czy asymetrycznej długości kończyn dolnych. Spowodowane przez taki układ stopy ucisk i podrażnienie tkanek w zatoce stępu może także być bardziej dokuczliwe poprzez okoliczne cysty (3) czy zwłóknienia (3, 5) a swoje trzy grosze mogą dołożyć także choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego oraz koalicja stawów stępu (3). Tu warto nadmienić ciężar ciała, jako kolejny niuans mogący zdecydowanie utrudnić pracę stawu. Ustabilizowanie tych „paru kilogramów więcej” nawet najzdrowszym więzadłom i mięśniom może sprawiać nie lada wyzwanie.

Analizując wyżej opisane czynniki ryzyka mnie osobiście logicznym wydaje się następny, bardziej ogólny – nieodpowiedni trening. Jest to pojęcie bardzo pojemne i oprócz standardowego „za szybko, za długo, za mocno” zwróciłbym również uwagę na brak ćwiczeń okołobiegowych czy zbyt szybki powrót do obciążeń po niewyleczonym urazie. Ćwiczenia, których zadaniem jest wyrównanie niewydolnego łańcucha kinematycznego, tym bardziej jeśli miało miejsce skręcenie kostki, powinny stanowić podstawę treningu choćby w okresie przygotowawczym i przed powrotem do normalnych obciążeń treningowych.

Oprócz tych specjalistycznych – propriocepcji, stabilizacji czy wzmacniania – ćwiczenia stretchingowe za często są lekceważone przez biegaczy, a przecież właśnie one pozwalają przyspieszyć poziom regeneracji a więc i przywrócić funkcję mięśni przed kolejnym treningiem. Choć oczywiście nie oszukujmy się, że zdziałają one wiele jeśli obciążenia treningowe niestabilnego, „wychodzącego” ze skręcenia stawu będą zbyt duże. Tu warto zwrócić uwagę na analizowanie obciążeń pod kątem środków treningowych i lokalizacji treningu, bo w porównaniu do całkiem ciężkiego biegu ciągłego na sporym procencie intensywności wieloskoki pod górę zdecydowanie bardziej mogą obciążać staw skokowy. Natomiast jeśli ten trening tempowy przeprowadzimy na niestabilnym podłożu np. nierównej drodze polnej przeciążenie będzie większe.

Tradycyjnie ostatnią przyczyną problemów z zatoką stępu może być zły dobór obuwia (7). Jeśli niestabilnej i nadmiernie pronującej stopie ubierzemy but supinujący - ze wzmożoną tendencją do koślawienia pięty (neutralizujący ruch supinacji) – zdecydowanie zaszkodzimy. Bardziej niestabilny staw skokowy na tym ucierpi. W przypadku użycia butów minimalistycznych większą wagę nabierze kontrola bierna i czynna stawu. Jeśli stan mięśni i więzadeł (patrz wyżej) na to pozwala z pewnością nie będą istniały żadne przeciwwskazania (nawet zaistnieją warunki do wzmocnienia aparatu ruchu). Niestety z reguły biomechanika przeciążonego stawu skokowego pozostawia wiele do życzenia.

Leczenie podrażnionej zatoki stępu nie należy do zadań łatwych jeśli zbagatelizujemy przeciążenie. Autorzy (4, 5, 7) wyraźnie mówią nawet o kilku miesiącach walki z dyskomfortem i bólem w stawie skokowym w porównaniu z kilku tygodniami w okolicznościach szybkiej diagnozy i poprawnej rehabilitacji. Zwykle tradycyjne procedury pozwalają osiągnąć zadowalające rezultaty, a zabieg chirurgiczny to rzadka ostateczność.

Kluczowym działaniem w przypadku tytułowego schorzenia jest znalezienie mechanizmu urazu i okoliczności jego zachodzenia (3). O ile oczywistym jest drażnienie zatoki podczas aktywności fizycznej to warto zwrócić uwagę np. czy ma to miejsce zawsze czy tylko przy niestabilnym podłożu, czy wywieramy ucisk na tkanki stojąc i opierając się ciężarem ciała bardziej na nodze chorej itp. Logiczne jest unikanie wszelkich czynności pobudzających stan zapalny w obrębie strategicznego obszaru, a więc konieczna może okazać się modyfikacja treningu a nawet, w przypadku permanentnego dyskomfortu, jego przerwanie. Odciążenie kończyny w fazie ostrej przyspieszy leczenie i pozwoli uniknąć przewlekania schorzenia (3). Można tego dokonać poprzez użycie kul (4, 7), usztywniaczy stawu skokowego czy specjalnych ortez (1, 2, 4, 5, 6, 7), stabilniejszych butów (1, 2, 5, 7), wkładek korekcyjnych (8) a nawet tapingu (4, 5, 7).

Pamiętajmy, że tu warto zwrócić uwagę na stabilne zachowanie stawu skokowego, szczególnie tyłostopia (5; patrz tendencja do koślawienia). Przy okazji można zająć się także niwelowaniem stanu zapalnego tkanek. W tym celu stosujemy chłodzenie lodem (1, 4, 5, 6, 7, 8) lub zastosowanie niesteroidowych (1, 2, 4, 5, 7, 8) czy sterydowych leków przeciwzapalnych (1, 2, 3, 5, 6, 7; konieczna wizyta u specjalisty). Krioterapia polecana jest w wariancie chłodzenia 10-15-minutowego co godzinę (8) lub masażu kostką lodu tuż w okolicach zatoki stępu (4, 5, 6). Pomocne mogą być także zabiegi fizykalne, jak ultradźwięki (4, 6, 7, 8), laseroterapia (6), krioterapia (1, 6) oraz masaż (6 – głęboki, 7- tkanek miękkich).

Jeśli uzyskamy już efekt bezbólowy wspomagany stosowaniem ćwiczeń rozciągających ( 5 – głównie mm. strzałkowe, brzuchaty łydki i piszczelowy tylny) by pozbyć się uczucia sztywności powinniśmy rozpocząć fazę mobilizacji stawowych ( 4, 5, 6, 7, 8), a więc ćwiczeń poprawiających ruchomość stawu skokowego w każdą stronę szczególnie z uwzględnieniem ruchu pronacji i supinacji (6). Powinny być one wykonywane w pełnym zakresie ruchowym i bez uczucia bólu. Następna procedura, rozpoczęta już w momencie rozruszania stawu skokowego, to przywrócenie stabilności całemu układowi biomechanicznemu włącznie ze zbudowaniem siły i wytrzymałości mięśniowej (1, 4, 5, 6, 7, 8). Osiągamy to poprzez ćwiczenia wzmacniające (szczególnie mm. łydek) oraz wszelkie ćwiczenia propriocepcji i balansujące (patrz równoważne). Zwróćmy uwagę, że dynamicznej stabilności nie zagwarantuje sama siła mięśniowa, a dopiero jej połączenie z odpowiednim czuciem mięśniowym (tzw. propriocepcją) i wytrzymałością. Tym skuteczniej jeśli pozycje ćwiczebne w ostatniej fazie usprawniania będą zbliżone do tych podczas uprawianej aktywności sportowej (5).

Ostatnia deską ratunku dla „nieuleczalnych” przypadków pozostaje operacja chirurgiczna. Sposób jej wykonania zależny z pewnością jest od okoliczności indywidualnych. W zanadrzu mamy ablację chemiczną lub termiczną (3) czy zabieg otwarty lub artroskopowy (2, 3) polegający na czyszczeniu zakończeń nerwowych (3), wycięciu cyst (1), wszelkich blizn i zwłóknień (3, 4, 5) a także na rekonstrukcji więzadeł (4, 5). Wysoka skuteczność zrównoważona jest do półrocznym okresem powrotu do pełnej sprawności (5). Ostatecznością operacyjną przy znacznej już degeneracji stawu (5) pozostaje zespolenie kości skokowej z piętową (3, 4, 5). Bądź co bądź wszelkie pooperacyjne komplikacje (5 – utrata czucia w obszarze kostki bocznej i permanentna słabość mm. strzałkowych) i sensowność leczenia tradycyjnego zdają się znacznie odstraszać.

Jeśli przed tym tekstem bagatelizowałeś wszelkie skręcenia kostki czy nadmierną pronację stopy z pewnością lekko zmieniłem Twoje zdanie. Mam nadzieję, że zwróciłem również Twoją uwagę na skuteczność i sensowność pracy nad dynamiczną stabilnością układu ruchu. Zespół zatoki stępu to dysfunkcja, której nie warto ignorować. Zresztą jak każdej innej...

Piśmiennictwo:
1. Sinus tarsi syndrome, A. A. Rabou, R. Schubert, radiopaedia.org
2. Sinus Tarsi Syndrome, R. Bouche, aapsm.org
3. Zespół zatoki stępu, fizjoklinika.com
4. Sinus Tarsi Syndrome, foot-pain-explored.com
5. Examination and Intervention for STS, K. Helgeson, ncbi.nlm.nih.gov
6. Sinus Tarsi Syndrome, physio-pedia.com
7. Sinus Tarsi Syndrome, physioadvisor.com.au
8. Sinus Tarsi Syndrome, sportinjuryclinic.net