Przeglądając fora internetowe portali biegowych często można trafić na opis dysfunkcji mięśnia trójgłowego łydki (wymieniany zazwyczaj m. brzuchaty czy płaszczkowaty), a dokładnie jego naciągnięcie, naderwanie. Wychodząc naprzeciw tym tendencjom postanowiłem poruszyć temat w naszym co miesięcznym cyklu. Kontuzja wydająca się prosta w leczeniu, a przysparzająca tyle kłopotów zasługuje na poświęcenie jej sporo uwagi.

Podchodząc do zagadnienia medycznie najpierw należy zaznaczyć, że opisywany przeze mnie uraz występuje z reguły w jednym z trzech „podmięśni” trójgłowego łydki i klasyfikowany jest jako jednostka chorobowa dotycząca danej partii. Tu taki tytuł wykorzystałem tylko by objąć całość problemu, a nie jak to bywa – opisywać jeden wariant. Przecież procedura leczenia uszkodzonej tkanki mięśniowej w każdym przypadku jest taka sama, a indywidualne różnice wynikające z pełnionych funkcji i anatomii mogą zostać wyszczególnione w tekście.
Znalezione angielskojęzyczne piśmiennictwo, inaczej niż zazwyczaj, opisując dzisiejszy uraz korzysta z popularnego „naciągnięcia” (1, 2 - „pulled calf”) czy „naderwania mm. łydki” (1, 2, 3, 4, 5 – w oryg. „calf strain” lub „torn calf”).

Oczywiście w ramach konkretniejszej diagnozy dysfunkcja w zależności od zaangażowanego mięśnia nazywana jest „soleus strain” (1, 2, 3, 4, 6 – naderwanie m. płaszczkowatego) lub „gastrocnemius strain” (1, 3, 5 – naderwanie m. brzuchatego łydki). Pamiętajmy, że w przypadku całkowitego zerwania danego mięśnia taką też nazwę przyjmie jednostka chorobowa. Bardzo rzadko spotykane miano „tenisowej nogi” (z oryg. „tennis leg”), powstałe na skutek pierwszej diagnozy w 1883 r. (3) czy powiązania z tą dyscypliną sportu (5), jest już raczej nieużywane.



Analizę kontuzji nie sposób przeprowadzić bez krótkiego wglądu w zagadnienia anatomiczne. M. trójgłowy łydki, bo tak nazywa się cała powierzchowna grupa mięśniowa łydki zaangażowana w dzisiejszy uraz, składa się z m. brzuchatego łydki, płaszczkowatego i podeszwowego. Oddzielnie rozpoczynające się – m. brzuchaty na nadkłykciach kości udowej, m. płaszczkowaty okolicach głowy strzałki i łuku ścięgnistego rozpiętego poniżej, m. podeszwowy na powierzchni podkolanowej powyżej kłykcia bocznego – kończą razem swój bieg na kości piętowej poprzez ścięgno Achillesa (dokładniejszy opis, który wymyka się ramom tego tekstu pozwoliłem sobie ominąć). Mięśniowo – ścięgniste połączenie rozpoczyna się mniej więcej w połowie wysokości łydki i jako wymienione wyżej płaskie ścięgno przenosi prace mięśni na stopę.

Ze względu na pełnioną funkcje głównego zginacza podeszwowego stopy mięsień trójgłowy łydki jest bardzo ważną strukturą ciała (m. podeszwowy wspomaga ruch nieznacznie) warunkującą prawidłowy chód i bieg. W fazie nogi wyprostowanej w kolanie całą pracę bierze na siebie m. brzuchaty łydki, a przy zgiętym kolanie – m. płaszczkowaty. Co więcej poszczególne głowy m. brzuchatego pomagają także kontrolować pronację i supinację stopy. Warto również zwrócić uwagę na charakterystyczną pierzastą budowę włókien mięśniowych i ich typ. M. płaszczkowaty złożony jest w sporej większości z włókien wolnokurczliwych, natomiast m. brzuchaty łydki ma w porównaniu z nim więcej włókien szybkokurczliwych (3). Wszystkie te parametry funkcjonalne mają znaczenie w przełożeniu na mechanizm urazu.

Jeżeli modelowy biegacz będzie wykonywał tysiące kroków podczas treningu i wszystkie okoliczności okołotreningowe doprowadzą do zaburzonego mechanizmu praca – regeneracja tracące funkcje mięśnie dojdą pod przysłowiową ścianę. Brak możliwości kompensacyjnych (zmiana techniki biegu, „wykorzystanie” innych mięśni) spowoduje, że podczas kolejnego dynamicznego kroku w trakcie fazy odbicia od podłoża poszczególne włókienka tkanki mięśniowej przerwą swoją ciągłość. Właśnie ta faza ekscentryczna mięśnia, kiedy ten musi najpierw kontrolować rozciągnięcie własnych tkanek (patrz stopa oparta przodostopiem i pięta opada w dół) po czym przezwyciężyć opór (masa ciała) i poprzez skrócenie włókien spowodować ruch (patrz odbicie od podłoża), jest dla niego najtrudniejsza. Oczywiście wszelkie nierówności podłoża, chęć szybkiej zmiany kierunku czy nawet potknięcie się o korzeń w trakcie biegu zwiększają wymiar tej pracy.

Z reguły wtedy dochodzi do przerwania struktury mięśnia (1, 2, 3, 4, 5, 6), a do takiego stanu bezpośrednio doprowadza zbyt mała siła mięśnia w stosunku do dużej siły pokonywanego oporu. Oczywiście może to być skutkiem bardzo szybkiego, jednorazowego ruchu (1, 2, 4, 5; patrz znaczne przyspieszenie z miejsca – przyp. aut.) lub osłabieniem struktury mięśnia poprzez wielokrotność powtórzeń ruchu (1, 2).

Do opisywanego dziś urazu dochodzi nader często (sugeruję zajrzeć na fora internetowe) jednak brak dokładnych badań stwierdzających częstotliwość zachorowań. W jednym z nich tylko 3,6 % piłkarzy w ciągu 5 lat uległo naderwaniu mm. łydki. W innym 17% osób spośród pechowców miało uszkodzony jednocześnie mięsień brzuchaty i płaszczkowaty (3). Niestety obserwowanych przypadków zachorowań wśród biegaczy nie śledzono. Sporo materiału natomiast piśmiennictwo poświęca objawom. Te charakteryzowane są jako nagły ostry ból (1, 2), uczucie ciągnięcia (1, 2, 4) a nawet słyszalny trzask (5) podczas momentu urazu. Czasem przed zaistnieniem przeciążenia mięśnie w łydce zdają się być nadmiernie napięte (1, 2), co w ciągu kilku dni po jest już zdecydowanie odczuwalne (4, 5; 5 – „jakby sztywny kij utknął w łydce”).

Obrzęk, tkliwość i zaczerwienienie w miejscu uszkodzenia mięśnia również (1, 2, 3, 4, 5). Zaistniały dyskomfort narasta podczas biegu, skakania, chodzenia po schodach aż wreszcie w kolejnej fazie utrudnia nawet chodzenie po płaskim podłożu (1, 2, 6). Opisywane są przypadki jego promieniowania do kolana czy kostki (5) i poranne bolesności (1, 2). Autorzy zwracają uwagę na odczuwanie bólu w okolicach mięśniowo – ścięgnistego połączenia i przyśrodkowo (5- najczęściej uszkodzeniu ulega brzusiec przyśrodkowy) w przypadku naderwania m. brzuchatego łydki (1, 2, 3, 5) oraz bardziej bocznie (1, 2, 3) i z dołu (4) w uszkodzonym m. płaszczkowatym. Co ciekawe odczuwanie bólu jeśli chodzi o ten drugi może być większe podczas chodzenia i truchtu niż podczas szybszego biegu (1, 2).

Poszczególni autorzy (1, 4) postarali się podać trzystopniową skalę uszkodzenia mięśnia. Pierwszy stopień to lekkie naderwanie małej liczby włókien (4 – do 10%), gdzie minimalny dyskomfort jeszcze pozwala kontynuować trening a mięśnie nie wykazują spadku swoich parametrów. Drugi stopień to już znaczne naderwanie włókien (4 – do 90%) z wyraźnym osłabieniem siły i bolesnością podczas chodzenia. Ostatni stopień to już zerwanie mięśnia z utratą jego funkcji i niemożnością wykonania normalnego kroku oraz widocznym wybrzuszeniem na łydce.

Diagnoza naderwania mięśniowego, niby teoretycznie prosta, może sprawiać wiele problemów. Ostatnimi deskami ratunku używanymi w okolicznościach niepewności są rezonans magnetyczny i USG (1, 2, 3, 5). Czasem rozpatruje się także zdjęcie RTG, choć tylko jeśli zachodzi podejrzenie o awulsyjne złamanie lub w związku ze słyszalnym trzaskiem czy wcześniejszymi chorobami łydek (5).

Zazwyczaj jednak wysłuchanie historii choroby i badanie fizykalne doświadczonemu specjaliście wystarczy by stwierdzić rozpoznanie naderwania m. trójgłowego (1, 2, 3, 5, 6). Porównanie wizualne obu łydek w zakresie koloru i kształtu, palpacja całego ich przebiegu, testy pasywnego i aktywnego zgięcia stopy a przede wszystkim specjalne testy funkcjonalne zdecydowanie mu w tym pomogą (3, 5, 6). Pamiętajmy jednak, że test stania na palcach stóp z prostymi i ugiętymi kolanami może powiedzieć wiele, ale nie do końca różnicuje naderwanie mięśniowe choćby z zespołem ciasnoty przedziałów powięziowych (5). Dopiero jego połączenie z badaniem palpacyjnym i historią choroby powie więcej. Ta wiedza jest natomiast bardzo potrzebna jeśli chodzi o dobranie skutecznej procedury leczenia.

Opis czynników ryzyka dotyczących naderwania mm. trójgłowego łydki rozpocznę od tych, które moim zdaniem mają największe znaczenie. Co ciekawe logiczne i widoczne na pierwszy rzut oka, często swoją banalnością przesłaniają cały obraz i każą szukać innych trudniejszych (te wskaże bliżej końca tej części). A przecież w przypadku permanentnie używanych mięśni łydek ich przemęczenie, brak reakcji na nie i próba bagatelizowania pierwszego bólu poprzez „zabieganie” kontuzji powinna być rozpatrywana na samym początku. Jednak przeanalizujmy wszystko po kolei...

Ważnym parametrem określającym ryzyko urazu jest uprawiana dyscyplina. Bardziej dbać o swoje łydki powinni zawodnicy sportów wymagających dynamicznych zmian kierunku takich, jak tenis (1, 2, 3, 5), piłka nożna (1, 2, 3, 5), badminton, squash (1), zawodnicy sportów skocznych (2 – siatkówka, 1, 2 – skok w dal, 1, 2, 6 – skok wzwyż) oraz biegacze (1, 2, 5, 6). Jeden z autorów zwraca także uwagę na „niedzielnych” miłośników aktywności w średnim wieku (5). Ich mięśnie, wcześniej bardziej elastyczne, nieprzygotowane do niecyklicznych i od razu długich albo intensywnych treningów, mogą czuć się zagrożone.

Kolejna przyczyna – przetrenowanie (1, 2), często pozostająca w tle, w dzisiejszym przypadku jest jedną z najważniejszych. Przecież właśnie niezregenerowana tkanka, tym bardziej w takiej „pracowitej” lokalizacji, jest bardziej podatna na uszkodzenie. Złe dobranie obciążeń treningowych, czyli „za szybko, za dużo, za często” w każdym innym bólu też jest kluczowym ogniwem kontuzji, Jednak zwróćmy uwagę, że nasza łydka pracuje na okrągło i jeśli zmęczona podczas treningu dodatkowo jest używana podczas ciągłych czynności nie ma szans na odpoczynek. A tak przecież jest. Jeśli zbyt intensywny trening, czy to w zakresie objętości tygodniowych czy dużej liczby akcentów tempowych, skrzyżowany jest z okresami dużej aktywności okołotreningowej to z pewnością mięsień trójgłowy może dać znać o sobie. Oczywiście w dużej części przypadków to zbyt mocne bieganie z reguły wystarczy. W tym miejscu warto dodać, że mówiąc o zbyt intensywnym treningu mam tez na myśli zbyt pochopne włączanie pewnych środków treningowych.

Przecież taka siła biegowa, bardzo przyczynowa w naderwaniach (1, 2, 6), metodycznie realizowana powinna rozpocząć się od skipów, wieloskoków na płaskim terenie, a niestety wpierw realizowana jest w formie podbiegów i to często mocno dynamicznych. Nic dziwnego, że podmęczona w ten sposób tkanka mięśniowa w końcu daje za wygraną.

Mięsień nadmiernie obciążany pracujący w zaburzonym rytmie praca – regeneracja reaguje zwiększeniem tonusu i skróceniem włókien mięśniowych. W przypadku m. trójgłowego łydki – mięśnia posturalnego czy stabilizatora – jest to skrócenie wynikające z permanentnego użycia. Tym większe jeśli mięsień rzadko albo, co gorsza, nigdy nie jest rozciągany (1, 2, 3, 4, 5, 6). Skrócenie zakresu długości mięśnia powoduje jego gorszą regenerację i osłabienie, co z kolejnymi kumulującymi się obciążeniami doprowadza do nieszczęścia. Jednak miejmy tez świadomość, że samo rozciąganie tkanki mięśniowej może nie wystarczyć. Przecież zwróćmy uwagę, że naderwania zdarzają się przecież także sportowcom z odpowiednią „długością” m. brzuchatego czy płaszczkowatego.

Stąd ostatnio siła mięśniowa łydki staje się zdecydowanie kluczowym parametrem przyczynowo – skutkowym w opisywanej dziś kontuzji (1, 2, 3, 4, 5, 6). Im jest ona większa tym opór powodujący rozerwanie się włókna musi być większy. Jeden z autorów podkreśla nawet strategiczne znaczenie proporcji siły do elastyczności tkanki (5). Jeśli ta pierwsza przewyższa znacznie tę drugą, nawet będącą w idealnym stanie pod względem zakresu długości, do zerwania i tak może dojść.
Pamiętajmy także o biomechanice całego układu ruchu, przez której pryzmat należy rozpatrywać wyżej opisane czynniki ryzyka. Pronująca, płaska stopa (1, 2, 6), głowa w protrakcji (6; głowa pochylona w przód, przekraczająca linię pośrodkową ciała zwiększa napięcie tylnej taśmy w obrębie kończyny dolnej – przyp. aut.), przodopochylenie miednicy czy asymetria długości kończyn – te wszystkie wady biomechaniczne wpływają na technikę biegu podczas treningu i codzienne czynności obciążając mm. łydek. Wtórnym efektem tego mogą być dalsze zmiany kompensacyjne, jak np. hiperlordoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa i ucisk na nerwy (1), który w zaawansowanym stanie może powodować osłabienie zgięcia podeszwowego czy ograniczenia regeneracji, co w dalszym etapie równoważy się spadkiem siły.

W toku takich okoliczności znaczenia nabierają ogólne czynniki takie, jak zbyt duża waga ciała, wiek i płeć oraz te specyficzne jak zły dobór obuwia i powierzchnia treningowa (1). Te parę kilogramów więcej znacznie zwiększa ciężar przenoszony w trakcie kroku biegowego co tym samym obciąża bardziej łydkę. Dodając do tego płeć męską -bardziej podatną na uraz (5; pewnie też większa masa mięśniowa do przenoszenia – przyp. aut.), średni wiek - między czwartą a szóstą dekadą życia (5), zdecydowanie możemy czuć się zagrożeni. Źle dobrane buty także nie pomogą nam za bardzo. Zbyt miękka amortyzacja, gdzie pięta zapada się zbyt głęboko a mięśnie łydki muszą użyć o wiele więcej siły w fazie odbicia jak i niedopasowanie pod biomechanikę układu ruchu negują dany model butów. A tak banalna przyczyna, jak śliska trawa czy niestabilne błoto mogą spowodować nieszczęśliwy poślizg, który wymagający użycia tych kilku procent siły mięśniowej więcej, dopełni czarę goryczy.

Leczenie naderwania mięśnia trójgłowego, zgodnie z opiniami forumowiczów, nie jest zadaniem łatwym. Podstawowym zjawiskiem jest bagatelizowanie urazu w pierwszym momencie i próba zabiegania kontuzji. Często doprowadza to do jego chroniczności (2). Choć, jak zwraca uwagę jeden z autorów, z przeciążeniem można wygrać doszyć szybko, bo w ciągu 1-3 tygodni po szybkiej reakcji. Jeśli ta jest opóźniona albo uraz od razu jest tak zaawansowany leczenie może trwać do 8 tygodni i dłużej, a w przypadku zerwania całkowitego mięśnia narażamy się na stratę około 6 miesięcy lub więcej regularnych treningów (1, 2).

By pozbyć się naderwania jak najszybciej konieczna jest już błyskawiczna reakcja w stanie ostrym kontuzji w ciągu pierwszych 72 godzin. Polecana jest standardowa procedura RICE (2, 3, 4, 5) mająca za zadanie zmniejszyć stan zapalny tkanki. Względny odpoczynek od aktywności bólowych (1, 5, 6) lub całkowity zakaz niepotrzebnych wysiłków (3, 4, 6), zależny od stanu zaawansowania, może być osiągany poprzez lżejszy trening właściwy (patrz dystanse bezbólowe), trening zastępczy (np. rower), taping łydki (1, 3, 5, 6) czy użycie kul i wkładek pod pięty (1, 3, 4). Chłodzenie, pozwalające także zmniejszyć dyskomfort w chorej łydce, polecane jest w wariancie 10-15 minut co godzinę (4). Dalej zastosowanie elastycznego bandażu kompresyjnego (1,2, 3, 5; 4 – uwaga na niebezpieczeństwo niedokrwienia tkanek, ), uniesienie kończyny górnej (2, 3, 4, 5), ruchy mobilizacyjne stopą w zakresie bezbólowym (5) i użycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (1, 2, 3, 4, 5; np. leki z ibuprofenem) to praktycznie wszystkie pozostałe czynności mogące zmniejszyć odczyn zapalny. W tym stadium urazu często odradzany jest masaż i rozciąganie (3), choć zdaniem autora tego tekstu ten drugi w wariancie częstego stosowania wcześniej przez rekonwalescenta zastosowany metodą hamowania zwrotnego nie zaszkodzi.

W dalszym momencie polecana jest wizyta u specjalisty, który oprócz oceny przyczyn kontuzji pomoże przyspieszyć cały proces rehabilitacji wraz z ułożeniem jej planu i wszelkimi zabiegami fizjoterapeutycznymi (4). Polecane zabiegi ultradźwięków (1, 2, 3, 4, 5), fonoforezy (5), hydroterapii (1, 2) czy masażu (1, 2, 3, 4, 5) z pewnością bez takiej wizyty się nie odbędą. Cały czas stosowanie lodu i aktywne zgięcie grzbietowe stopy (ćwiczenie mobilizacyjne – przyp. aut.) aż do momentu eliminacji bólu jest mile widziane (5). Pamiętajmy także o wprowadzaniu po 3 – 5 dniach od zajścia urazu ćwiczeń stretchingowych (1, 2, 3, 4, 5, 6). Jednak ważnym jest stosowanie podczas nich rozsądnej bariery dyskomfortu nieuszkadzającej tkanki mięśniowej jak i dobranie odpowiednich metod. Jeśli zakres ruchowy mm. łydki wraca do normy i nie ma już objawów bólowych do procesu rehabilitacji włączamy ćwiczenia izometryczne (3) i zgięcia podeszwowe z małym oporem (5). Po 10 dniach zabliźniona tkanka mięśniowa powinna posiadać już taką samą funkcjonalność jak zdrowy mięsień (3) co pozwala nam stosować dalsze ćwiczenia progresywnie (2, 3, 5, 6).

Pamiętajmy, że podczas nich ważne jest niwelowanie wcześniej wymienionych biomechanicznych czynników ryzyka. Wszelkie dynamiczne ćwiczenia siłowe, stabilizujące i balansujące powinny być dobierane pod tym kątem. Dopiero tak wyważony program rehabilitacyjny wraz z późniejszym stopniowym powrotem do regularnego treningu pełnych obciążeń (5 – polecany gdy noga chora osiągnie siłę co najmniej 90% nogi zdrowej) pozwoli na dłużej cieszyć się zdrowymi łydkami.
Kończąc wątek leczenia i strasząc jednocześnie koniecznie trzeba wspomnieć o zerwanym mięśniu trójgłowym. Niestety trzeci stopień naderwania wymaga zabiegu chirurgicznego (3), który także jest polecany w momencie 4-6 miesięcznego leczenia tradycyjnego z dalszymi oznakami bólu i sztywności (1, 2, 3). Okres pooperacyjny – 1- 2 miesiące spędzone z specjalnej ortezie usztywniającej (1, 2) – plus kolejne kilka miesięcy czynnej rehabilitacji z pewnością muszą być trudnym czasem dla aktywnego biegacza.

Naderwanie mm. łydek – kontuzja często widziana na forach, często „zabiegiwana” i często ze złą rehabilitacją skutkującą szybkim nawrotem nie tylko wśród biegaczy. Wbrew internetowej opinii wystarczy szybka reakcja na samym początku przeciążenia, sporo rozsądku i cierpliwości by z pewnością wielu z Was nie musiało z nią walczyć.

Piśmiennictwo:
1. Calf Strain (Soleus), physioadvisor.com
2. Soleus Strain, athleticedge.biz
3. Gastrocnemius vs soleus strain..., J. B. Dixon, ncbi.nlm.nih
4. Calf strain, sportsinjuryclinic.net
5. Medail Gastrocnemius Strain, A. J. Saglimbeni, emedicine.medscape.com
6. Soleus Muscle Strain, B. E. Benjamin, massagetherapy.com