Powracając do tematu kontuzji biegowych tym razem z bliska przyjrzymy się kolanie skoczka. Nietypowemu urazowi wśród biegaczy, ale jednak dosyć często nas męczącego.


Jak zwykle piśmiennictwo "googlowskie" jest bardzo pojemne, stąd warto przygotować się na niełatwą przeprawę przez gąszcz informacji. Uwierzcie – też bym chciał, aby w internecie publikowano same mądre i jednoznaczne fakty. Na całe szczęście sporo cytowanych autorów się pokrywa. Do rzeczy...

Pierwszy raz zwyczajowa nazwa „kolano skoczka” została użyta w międzynarodowej literaturze przez Blazina w 1973 roku (1). Ta nazwa, logicznie łączona z mechanizmem urazu zaistniałym podczas wielokrotnych skoków, została zaakceptowana i używana jest już przez wszystkich (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ,8, 9, 10)

W polskim piśmiennictwie stosowane jest także miano entezopatii więzadła rzepki (3, 4, 7). W angielskojęzycznym natomiast autorzy rozróżniają kolejne dwie nazwy urazu – patellar tendonitis (tendinitis – zmiany zapalne w więzadle rzepki) oraz patellar tendinosis (zmiany degeneracyjne w więzadle rzepki). Zdania są podzielone - jedni używają tych nazw zamiennie (1, 9), inni uznają tylko tendinitis (10) albo tendinosis (5, 8). A jest to o tyle ważne, że w zależności od etiologii stosuję się inne metody leczenia kontuzji (o tym później)

Kolano skoczka jest zdecydowanie najczęstszą kontuzja wśród siatkarzy (6 – 40% profesjonalnych graczy doświadcza jej podczas swojej kariery), a wśród sportowców w zależności od dyscypliny występowanie waha się w zakresie 30 – 40 % (5). W Stanach Zjednoczonych dane wskazują ok. 1/5 sportowców dyscyplin skocznościowych dotkniętych tym urazem (1). Podczas kroku biegowego elementy skoku również są obecne. Co prawda z mniejszą komponentą dynamiczną, stąd też i występowanie tytułowego przeciążenia u biegaczy jest rzadsze.

Mechanizm urazowy w tej kontuzji dotyczy więzadła rzepki – struktury anatomicznej będącej przyczepem końcowym mięśnia czworogłowego uda. Przyczepem końcowym biegnącym od wierzchołka rzepki do guzowatości kości piszczelowej (11). Więzadło jest elementem przenoszącym siłę z głównego prostownika stawu kolanowego – m. czworogłowego – na podudzie (5, 10), a dodatkowo stabilizuje kolano podczas fazy lądowania (7, 8) każdego skoku. Mimo że jest to bardzo mocna struktura ścięgnista w trakcie wielokrotnych kroków biegowych może dochodzić do mikrouszkodzeń tkanki, a przy nieodpowiedniej regeneracji, w wyniku sumowania w końcu do zmian przeciążeniowych (1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10)

Według badaczy największe obciążenia przenoszone są na więzadło rzepki w trakcie lądowania, kiedy to zachodząca praca ekscentryczna (jednoczesny skurcz m. czworogłowego i wydłużanie się więzadła; 1, 2) nie jest w stanie wyrównać obciążeń wynoszących nawet ponad dziesięciokrotność ciała sportowca (2). Co ciekawe pierwotna przyczyna zmian degeneracyjnych do końca nie jest poznana (1, 7). Niektórzy stawiają na typowy stan zapalny tkanek (2, 9, 10). Drudzy (1) wskazują początek urazu w nacisku przedniej części struktury ścięgnistej, wielce obciążanej podczas pracy wyprostnej kolana, na tylną. Powoduje to zmiany w unaczynieniu (neowaskularyzację; 1, 7) i przez to również zwiększenie bolesności tego obszaru (7)

W drugim toku myślenia zwracano również uwagę na brak występowania typowych komórek zapalnych w obrazie histologicznym chorego więzadła (1), a chorobę o takowej przyczynie kazano różnicować w kierunku zapalenia więzadła rzepki a nie kolana skoczka (7, 8)

Nieszczęśliwcy skarżący się na ból w okolicy więzadła rzepki - szczególnie w części podrzepkowej (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9), ale także nad rzepką (1, 9) czy na guzowatości kości piszczelowej (1) – pojawiający się podczas biegu, schodzenia po schodach, przysiadu czy podskoku mogą podejrzewać u siebie tytułowy uraz. Dodatkowo poszerzenie zarysu więzadła (2, 7, 8), sztywność i ból po wysiłku fizycznym (7, 8) oraz wrażenie niepewności, pełności i „uciekania” kolana (3, 4) mogą jeszcze bardziej wskazywać na zaistnienie tej kontuzji.

Często obserwowalne objawy to także obrzęk (2) i osłabienie mięśni czworogłowego (2, 5, 7, 8), łydki (5, 7, 8) i pośladka (5). Zaawansowanie przebiegu kolana skoczka podzielono na 4 stopnie: I – ból odczuwany po aktywności, II – ból znika w trakcie rozgrzewki, po czym powraca po aktywności, III – ból występuje w trakcie aktywności utrudniając ją (2, 7, 8, 9) i IV – zerwanie więzadła (2, 9) lub ból podczas wykonywania codziennych aktywności (7, 8)

Oczywiście badacze (1) ostrzegają przed dokonywaniem własnych diagnoz wskazując wiele podobnych schorzeń takich, jak m.in. zapalenie kaletki maziowej gęsiej stopy, choroba Osgooda-Schlattera, zespół bólowy stawu rzepkowo – udowego czy urazy rzepki czy łękotki.

Lekarz – specjalista w celu zweryfikowania diagnozy po wywiadzie i szczegółowym badaniu lekarskim (1, 2, 6), które zazwyczaj już do tego wystarczą (1), może skierować pacjenta na badanie promieniami Rentgena (1, 10 – wyeliminowanie potencjalnych uszkodzeń kości wokół rzepki), USG (1, 2, 6 – pozwala oszacować rozległość zmian degeneracyjnych) czy rezonansem magnetycznym (1, 10, 6 – pozwala wykryć nienaturalne zgrubienie w tylnej części więzadła).

Po omówieniu etiologii kolana skoczka warto na chwilę zatrzymać się przy opisie czynników ryzyka, które często niezauważalne krok po kroku zwiększają szansę na znalezienie się w gronie nieszczęśliwców. Oczywiście wymienionych po kolei nie należy postrzegać jako wyizolowanych, bo tak jak w każdej kontuzji przeciążeniowej dopiero spotkanie kilku stwarza odpowiednie warunki do zaistnienia urazu. Logicznym i oczywistym jest rozpocząć ich wymianę od banalnego przetrenowania. Jednak tak banalne i pierwsze przychodzące do głowy, dlaczego jest tak często trudne do uniknięcia? (To już dygresja wykraczająca poza ramy dzisiejszego tematu.)

Zły dobór obciążeń treningowych z pewnością ma znaczenie w każdym przypadku kontuzji przeciążeniowej. W okolicznościach kiedy nie masz odpowiednio przepracowanej podstawy piramidy treningowej a dorzucasz kolejne środki treningowe czy kumulujące się objętości lub intensywności warto posłuchać głosu własnego organizmu. On zazwyczaj w dobrym momencie informuje nas poprzez ból o tym, że warto nad czymś jeszcze popracować. Często lekceważymy te informacje przeszacowując możliwości adaptacyjne organizmu.

Jeśli chodzi kolano skoczka tu szczególnie niebezpieczne środki to te, w których angażujemy aparat wyprostny i stabilizacyjny kolana. Jeśli biegaczu zwiększasz objętość czy częstotliwość krosów, zbiegów lub podbiegów albo np. dołączasz wieloskoki do jednostki siły biegowej bądź czujny – Twoje więzadło rzepki ponosi wtedy spore przeciążenia. Dołożenie większego procentu kilometrów przebieganych po twardszych powierzchniach (1, 6) może przelać czarę goryczy. Zresztą tak samo, jak gra w piłkę nożną, siatkówkę czy koszykówkę raz w tygodniu na hali. Dyscypliny charakteryzujące się nagłą zmianą kierunku wymuszają większą pracę stabilizacyjną kolana (7; tym bardziej te skocznościowe – przyp. aut)

Kolejnym częstym błędem treningowym jest niezadbanie o odpowiednią siłę mięśni kończyny dolnej. Właśnie w słabości mięśni czworogłowych i kulszowo – goleniowych (1) czy też niekorzystnym stosunku ich siły (6) upatruje się główny czynnik ryzyka. Na uwadze trzeba mieć fakt, że często brak siły może mieć związek z nieprawidłowym zakresem długości mięśnia. Stąd autorzy zwracają uwagę na przykurcz mięśni czworogłowych (1), kulszowo – goleniowych (1, 6) i podudzia (6) jako utrudniający pracę więzadła rzepki.

Płynnie przechodząc do czynników biomechanicznych autorzy dodają do listy zaburzenia ustawienia i anatomii rzepki (1, 5), kolano szpotawe i koślawe (1, 6), zwiększony kąt Q (1) czy nierówność w długości nóg (1). Kolejne, już ogólniejsze, to płeć (1 – mężczyźni w stosunku 2:1 częściej chorują na kolano skoczka w pojedynczej kończynie), androidalny typ budowy (6), większa masa ciała (1) czy też zła technika lądowania (6)

W leczeniu kolana skoczka stosuje się głównie dwa modele : zachowawczy i operacyjny (1, 2, 3, 5, 7, 8, 10). Wybór, danej opcji jest zależny oczywiście od stopnia zaawansowania urazu, jak i formy uprawiania sportu (zawodowiec z pewnością szybciej zdecyduje się na operacje w celu oszczędności czasu). Dlatego warto tych długotrwale trwających podejrzanych objawów bólu kolana nie bagatelizować, a raczej zażegnać je jak najszybciej odpowiednim postępowaniem zachowawczym.

Autorzy podają, że rehabilitacja po chronicznym urazie trwa minimum 12 tygodni (4, 6), natomiast po częściowym zerwaniu nawet od 3 do 6 miesięcy (2). Przy odrobinie rozsądku ten czas można zagospodarować zupełnie inaczej. Zatem co robić?

W pierwszym stadium kontuzji polecane jest przede wszystkim standardowe postępowanie RICE (2, 9) – odciążenie nogi chorej, okłady z lodu, opatrunek uciskowy bandażem elastycznym i uniesienie kończyny. Przez odciążenie nogi chorej rozumie się bezbólowy trening dyscypliny głównej, wyeliminowanie w trakcie treningu ruchów mocno obciążających aparat wyprostny kolana (patrz przysiady, skoki, wbiegi i zbiegi), a w przypadku niemożności kontynuowania zwyczajnego treningu – trening zastępczy np. rower, pływanie (1, 4, 7, 8). Co ciekawe autorzy (1, 3) w lżejszych stanach urazowych nie każą od razu zmniejszać obciążeń treningowych lecz stosować odpowiednie procedury, w tym przede wszystkim okłady z lodu (2, 3, 6, 7, 8, 9, 10; 1 – 20 – 30 min cztery a nawet sześć razy dziennie). Dodatkowo przez niektórych (2, 3, 8, 10) polecane jest zastosowanie leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen)

W planie treningowym, oprócz ewentualnej zmiany obciążeń, autorzy wskazują również na dodanie gimnastyki rozciągającej mięśnie czworogłowe (1, 2, 3, 6, 10), kulszowo – goleniowe (1, 2, 3, 6, 10), łydki (1, 2, 3, 6, 10), biodrowo – lędźwiowe (1, 2, 3, 6) oraz pozostałych zginaczy stawu biodrowego i kolanowego (1, 2, 3; autorzy 2 i 3 użyli słowa „zginacze”, co w domyśle zinterpretowałem jako zginacze stawu biodrowego i kolanowego). Autor tekstu, jak i ten cytowany (1), zalecają także zwrócenie uwagi na mm. przywodziciele, pośladkowe, pasmo biodrowo – piszczelowe oraz troczki rzepki.

Dalszym postępowaniem jest zastosowanie, odpowiednich do stanu urazu, ćwiczeń wzmacniających mięsień czworogłowy (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10). Tu w zależności od pojmowania etiologii kontuzji – zwolennicy stanu zapalnego (2, 10) nakazują najpierw go zlikwidować, a dopiero potem wzmacniać siłę mięśnia, natomiast teoretycy degeneracji więzadła sugerują od razu przejść do progresywnych ćwiczeń (1, 4, 7, 8). Ćwiczenia powinny być włączane powoli i pozwalać na adaptację do nich tkanek uszkodzonych. Najpierw praca koncentryczna aparatu wyprostnego kolana, a po kilku dniach włączanie pozycji kluczowych (patrz przysiad) w pracy ekscentrycznej (6). Autorzy (1, 2, 4, 6, 7, 8, 10) zgodnie polecają ogromne znaczenie ćwiczeń ekscentrycznych w powrocie do pełnej sprawności sportowej.

Co ciekawe według badaczy (1, 4, 6) właśnie przysiady ekscentryczne na nodze chorej na skośnej platformie (25-30 stopni) były najbardziej skutecznym ćwiczeniem w rekonwalescencji więzadła rzepki (1 – o wiele większe obciążenie niż w zwyczajnym ekscentrycznym przysiadzie). Autorzy oprócz wzmacniania mięśnia czworogłowego proponuje także skupić się na mięśniach kulszowo – goleniowych (6) i łydki (7, 8). Ich prawidłowa siła pozwala znacznie odciążyć prostowniki stawu biodrowego w trakcie dynamicznych skoków (6)

Kolejne propozycje leczenia obejmują zastosowanie ćwiczeń pliometrycznych, propriocepcji i stabilizacji (1, 6), specjalnej opaski czy stabilizatora odciążającego pracę rzepki (3, 7, 8, 10), rozgrzewanie przed wysiłkiem w pierwszych stadiach urazu (3), a nawet używanie wkładek korekcyjnych (1). Tu warto nadmienić, że niektórzy autorzy (9) negują działanie wcześniej wymienionych opasek na kolano skoczka.

Dobór programu rehabilitacji, zastosowanie wnikliwej oceny funkcjonalnej mięśni i ewentualnych biomechanicznych wad własnymi siłami często jest niemożliwe, stąd w celu przyspieszenia leczenia warto udać się po poradę do specjalisty (1, 6, 7, 8). Ten oprócz wymienionych działań może zastosować poprzeczny masaż rozcierający (4, 6), ostrzykiwanie więzadła lekami przeciwzapalnymi (3; 7, 8 – aprotyniną) lub płytkami krwi (1, 9, 10), a przede wszystkim skierować na ultrasonoterapię (7, 8) czy laseroterapię (7, 8)

Leczenie operacyjne przez niektórych autorów (1) sugerowane jest już przy przewlekłym bólu (III stopień). Kolejni autorzy (1, 7, 8, 9, 10) proponują najpierw wykorzystać wszelkie możliwości leczenia zachowawczego, a na wybór zabiegu chirurgicznego zdecydować się w ostateczności. Co ciekawe nie ma zdecydowanych dowodów przewagi leczenia operacyjnego nad zachowawczym (1, 7). Mimo tego w IV stopniu urazu leczenie operacyjne jest już koniecznością (1). Podczas zabiegu usuwane są dotknięte schorzeniem fragmenty więzadła rzepki (7), a czasem nawet elementy wierzchołka rzepki (2) lub poprzez specjalne boczne nacięcia zmniejsza się napięcie tych struktur (7)

Najlepszym sposobem na uniknięcie kolana skoczka, tak jak w przypadku każdego urazu przeciążeniowego, jest odpowiednia prewencja. Mądre wybory obciążeń treningowych, a przede wszystkim obecność w planie treningowym ćwiczeń wzmacniających strategiczne struktury to konieczność. Z pewnością ten zaoszczędzony czas leczenia ewentualnej kontuzji w trakcie sezonu lepiej wykorzystać na przyjemny i sensowny trening niż na bicie głową w ścianę oraz narzekanie na własne błędy.

Piśmiennictwo:

1. Jumper"s Knee, G. S. Hyman, C. C. Young, www.emedicine.medscape.com
2. Kolano Skoczka, M. Drwięga, www.carolina.pl
3. „Kolano Skoczka” - objawy, prewencja, u. Molduano – Klein, www.bieganie.pl
4. Kolano skoczka lub biegacza – jak wygląda rehabilitacja, www.rehabilitacja.wieszjak.pl
5. Kolano skoczka – opis, www.fizjoklinika.com
6. Protokół rehabilitacyjny w przypadku „kolana skoczka” - opis przypadku, R. Biernat, www.osw.olsztyn.pl
7. Kolano skoczka, www.gamed.com.pl
8. Jumpers Knee (Patellar tendonitis), www.sportsinjuryclinic.net
9. www.en.wikipedia.org
10. Patellar tendonitis, J. Cluett, www.orthopedics.about.com
11. Anatomia człowieka, red. A. Bochenek, PZWL