Kontynuując opisywanie najczęstszych kontuzji biegowych tym razem waszą uwagę kieruję na zmęczeniowe złamania kości. Urazy prawdziwych „twardzieli”, którzy próbują zabiegać często to czego się nie da i ignorują wszelkie symptomy bólowe odczuwane przez ich organizm. Jak zwykle wszystko podane nad wyraz dokładnie i bez owijania w bawełnę na podstawie materiałów znalezionych na pierwszych pozycjach google"a. Zatem do rzeczy...

Idealnie trafna nazwa, zmęczeniowe złamania kości, w piśmiennictwie polskim używana jest bardzo powszechnie. Z pewnością jest to dobre tłumaczenie zwrotu „stress fracture”, najczęściej opisującego ten przewlekły uraz zagranicą. Oprócz tych mian używane są jeszcze złamanie przewlekłe, stresowe i marszowe (1). Te ostatnie związane jest ze specyficzną lokalizacją kontuzji – dystalną częścią drugiej i trzeciej głowy kości śródstopia (2) – więc radze je traktować selektywnie. Mimo wszystko w porównaniu do udziwnień i wielorakości nazw wcześniej opisywanych urazów sportowych tutaj mamy w końcu względną jasność.

Szacuje się, że 10 % i więcej kontuzji biegowych powiązane jest z reakcjami zmęczeniowymi w kościach (3), a 60 % biegaczy, którzy doznali złamania przeciążeniowego, przechodzą je po raz kolejny (4). Kontuzja, odkryta już w 1855 roku u pruskich rekrutów (3), powoduje pęknięcia tkanki kostnej w postaci wąskich rys najczęściej w układzie kończyny dolnej (ponad 50 % z nich ma miejsce w dolnej jej części - 5). Najbardziej narażone są kości przenoszące obciążenie całego organizmu, a więc kość piszczelowa (6 – 23,6%; 1, 2, 3, 7), kości śródstopia (6 – 16,2%; 1, 2, 3, 7), kość łódkowata (6 – 17,6%; 3), kość strzałkowa (6 – 15,5%; 3, 7), trzon kości udowej (6 – 6,6%; 1, 3), miednica (6 – 1,6%), kości kręgosłupa (6 – 0,6%; 1) czy kość piętowa (7). Najczęstszymi pechowcami wśród sportowców są ci, którzy często obciążają swoje ciało skacząc i biegając, czyli lekkoatleci (1, 5, 6, 7, 8), koszykarze (5, 6, 8), gimnastycy (1, 5), tancerze (6, 8), tenisiści (5) czy piłkarze (6). Dlaczego tak się dzieje? Wyjaśnijmy mechanizm urazu.

W powtarzanym podczas treningu kroku biegowym następuje przenoszenie obciążenia całego ciała zwiększonego kilkukrotnie (7 – pięciokrotnie; w swoich publikacjach podawałem wartości ponad dwukrotnie większe). Układ ruchu w fazie amortyzacji każdego takiego kroku musi rozproszyć, rozłożyć i skumulować tę energię pomiędzy swoje tkanki. Właśnie układ kostny i układ mięśniowy, stanowiący razem „okablowane” naturalne rusztowanie ciała ludzkiego, partycypują w tłumieniu tej energii najbardziej.

Po każdym treningu następuje fizjologiczna przebudowa tych podniszczonych tkanek. Jeżeli te mikrouszkodzenia nie regenerują się należycie pomiędzy poszczególnymi obciążeniami treningowymi, na kość zadziała spora siła, a mięśnie na wskutek zmęczenia tracą swoje właściwości tłumiące drgania (1, 2, 5, 6, 7, 8, 9) , następuje faza krytyczna wytrzymałości tkanki kostnej i jej znaczne uszkodzenie. Kolejne nadmierne obciążenia powodują dalsze mikrozłamania i osłabianie mikrostruktury powoli przechodząc w znaczniejsze zmęczeniowe złamanie (2, 3, 4, 6, 8, 9) . Złamanie o tyle specyficzne, że nie powstałe od jednokrotnie zaistniałego obciążenia, lecz sumujących się mikrourazów powodujących powolne rozprzestrzenianie się wąskiej szczeliny kostnej (2).

Ból występujący w przypadku złamania zmęczeniowego początkowo jest rozlany w obrębie patologicznie zmienionej tkanki (2, 7, 10), i jak w każdym urazie przeciążeniowym, w pierwszych etapach pojawia się po wysiłku, a w kolejnych podczas treningu i całodziennej aktywności (2, 4, 7, 10, 11). Po jakimś czasie ból staje się miejscowy ze zlokalizowaną tkliwością (2, 4, 7, 10), a nawet wyczuwalnym zgrubieniem na kości (7, 10). Możliwe jest także wystąpienie krwiaków i zaczerwienia skóry (2, 4, 6). Wraz z krótkim odpoczynkiem ból nie znika, a wręcz przeciwnie utrzymuje swój stały poziom na obciążanej kończynie (4). W związku z bliżej nieokreślonymi odczuciami tego typu, tym bardziej niezwiązanymi z obiciem struktury kostnej wcześniej, polecane jest udać się do lekarza (4).

Specjalista, aby potwierdzić diagnozę może wykonać kilka testów. Pierwszym z nich jest test skoku na kontuzjowanej kończynie (4, 6). Ze względu na sporą trafność testu, również w wykrywaniu zespołu bólowego piszczelowego tylnego (6), poleca się różnicowanie kolejną próbą z zastosowaniem kamertonu (3, 6). W przypadku zaaplikowania drgań w okolicach uszkodzonego kośćca wyczuwalny będzie zogniskowany ból (6).

Biorąc pod uwagę wcześniej opisywane objawy powiązane z pozytywnymi wynikami testów z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić złamanie zmęczeniowe. Dodatkowo niepewny lekarz w celu potwierdzenia diagnozy może skierować nas np. na zdjęcie RTG. Niestety „rentgen” rzadko pozwala zweryfikować objawy (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11) nie wykrywając nawet 70 % złamań (1). Autorzy (4, 5) podają, że w pierwszych kilku tygodniach (4 – od 2 do 10 tygodni) na zdjęciu nie widać szczeliny. Dopiero dalsze badania - rezonans magnetyczny (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11), tomografia komputerowa (2, 5, 6), a przede wszystkim scyntygrafia kości (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10) – mogą potwierdzić sugerowaną kontuzję. W związku z wysokim kosztem tych badań rzadko kiedy są one realizowane (11).

Szukając głównych przyczyn urazu rozpoczniemy od tych najważniejszych. Wśród nich autorzy wymieniają zmęczenie mięśni doprowadzające do spadku ich właściwości amortyzacyjnych (1, 2, 7). Wtedy to zadanie tłumienia drgań spada w całości na tkankę kostną, która to odporna na nacisk a mniej na napięcie (3), nie wytrzymuje tego. Do niewydolności mięśni w prostej drodze może prowadzić zła biomechanika ciała (4, 9; 10 – funkcjonalne albo strukturalne skrócenie kończyny dolnej, szpotawe ustawienie stóp czy miednicy) czy też zła technika biegu (np. nadmierna rotacja kolan podczas kroku biegowego) powodująca ich skracanie i dysbalansowanie (4, 9). Do wymienianych przyczyn należy również brak odpowiedniego nacisku na ćwiczenia rozciągające w treningu biegowym lub złe ich wykonanie. Wszystko to powoduje, że mięsień skrócony, osłabiony i pracujący mocniej w zamian za pozostałe mięśnie dysfunkcyjne, jest przemęczony.

Źródłem przemęczonego mięśnia może też być oczywiście przetrenowanie (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Nagłe zwiększenie objętości czy też intensywności treningowej (10 – dodanie jednostek siły biegowej czy długich wybiegań), a przy tym niedostateczny wypoczynek doprowadza do sumowania mikrozłamań uniemożliwiając prawidłową przebudowę tkanki kostnej. Autorzy poziom ponad 30 (9) – 40 (6) km przebieganych na tydzień uważają już za dodatkowy czynnik ryzyka. Dochodząca do tego zbyt progresywna praca na siłowni w okresie przygotowawczym przy braku dbałości o poziom gibkości mięśni może jeszcze bardziej zwiększać zmęczenie tkanek. A wysoki jego poziom zmniejsza poziom testosteronu we krwi, korelujący z osteopenią (3; zmniejszenie gęstości kości - przyp. aut). Często też włączenie do własnego planu kolejnych form treningu uzupełniającego (5, 6, 10; np. koszykówka, tenis, piłka nożna) przelewa czarę goryczy na naszą niekorzyść.

Kolejna grupa czynników ryzyka związana jest mocno z naszym stylem życia i genetyką naszego organizmu. O ile to pierwsze jesteśmy w stanie zmienić, tego drugiego niestety nie. Kobiety bardziej narażone na złamania zmęczeniowe (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 10, 11; 7, 10 – nawet dwunastokrotnie) muszą tym bardziej zwrócić uwagę na te zmienialne. Ich częste zaburzenia odżywiania (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11) połączone z nieregularnym miesiączkowaniem (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) i osteoporozą (2, 3, 4, 5, 6, 8), tzw. triada sportsmenek, predestynuje je do bycia w wysokiej grupie ryzyka. Oczywiście podobne możliwe problemy z zapewnieniem odpowiedniej podaży składników odżywczych (4, 5, 6, 8, 9; 6, 9 – szczególnie witaminy D i wapnia; 5, 8 - anoreksja czy bulimia) czy odpowiedniego bilansu kalorycznego (3, 4, 8) wpływają na obie płcie. Dodatkowo zapadalność na schorzenia metaboliczne kości czy kolagenu, osteopenię (3) i zaburzenia hormonalne (3, 9) oraz wcześniejsze złamania zmęczeniowe (2, 4) mogą zwiększyć szansę kontuzji.

Mówiąc o dezorganizacji procesu regeneracji i przebudowy tkanki kostnej nie należy zapomnieć o często wymienianych przyczynach chorób cywilizacyjnych – paleniu papierosów, piciu alkoholu i nieodpowiedniej masie ciała. Według niektórych autorów (6 ) one również mają spore znaczenie w złamaniach przeciążeniowych. Zbyt duża masa ciała (10, 11) powoduje zwiększanie obciążeń w trakcie każdego kroku biegowego, natomiast niska zwiększa ryzyko spadku gęstości kośćca (9).

Ostatnimi czynnikami, które można odnaleźć wśród piśmiennictwa, są błędy w doborze butów (1, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11) i nieodpowiedni trasy ( 1 - twarda, 4 - nieregularne). Odpowiednio dobrane buty pod biomechaniczne parametry naszego ciała powinno być priorytetem, a wybór trasy bardziej „miękkiej” pod dłuższe wybieganie czy usystematyzowanej zgodnie z planem treningowym - koniecznością. W ten sposób wyczerpaliśmy wszystkie wymieniane przyczyny złamania zmęczeniowego i możemy przejść dalej do tematu leczenia urazu.

Leczenie stwierdzonego urazu złamania kości, w porównaniu do poprzednio opisywanych kontuzji, wymaga zupełnego odpoczynku od biegania i odciążenia nogi chorej (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11). W zależności od lokalizacji złamania i jego zakresu, mocy regeneracyjnej organizmu, diety (2) oraz szybkości rozpoczęcia procesu leczenia przerwa wynosi od 4 do 12 tygodni, a nawet więcej (6; 2 – od 12 do 16 tyg.; 5 – od 6 do 8 tyg.; 10 – ok. 3 miesiące). W trakcie tego czasu zaleca się trening zastępczy podtrzymujący bazę tlenową o charakterze bezbólowym w postaci np. jazdy na rowerze (3, 4), pływania (3) czy biegania w głębokiej wodzie (4). Odciążenie nogi, szczególnie w codziennych czynnościach poza treningowych, często wymaga użycia kul (2, 3, 4, 6), specjalnych butów - ortez (2, 3, 4, 5, 6; 2, 3,6 – wg badań przyspieszają proces naprawczy) czy założenia gipsu (2).

Po wyżej wymienionym okresie powrót do normalnego biegania powinien być stopniowy, z naciskiem na obserwację dysfunkcyjnej kości (2, 3, 4, 5, 8). Dość często zdarza się, że zbyt szybki powrót do normalnej aktywności fizycznej powoduje ponowne odnowienie się urazu i kolejne komplikacje takie, jak pełne złamanie kości (2, 6), nekrozę (6) czy inne infekcje (2) odkładając moment wyleczenia w odleglejszą przyszłość. Dlatego też zaleca się zastosowanie złotej zasady biegowej, czyli zwiększania objętości treningowej o 10 %, pamiętając przy tym, że czasem okres powrotu do pełnej dyspozycji danej kości mimo braku bólu może trwać nawet wiele miesięcy (2).

Pamiętajmy, że oprócz skutków urazu, należy także wyeliminować jego przyczyny i nie pozwolić, aby ten powrócił. W przeciążeniowych kontuzjach bardzo ważną rzeczą jest więc poprawa złej techniki i biomechaniki biegu wynikającej z dysbalansów mięśniowych (4) oraz złych nawyków ruchowych (4, 7). To wszystko powoduje, że dany mięsień, a później kość łamie się, gdyż nie jest w stanie sprostać zbyt dużemu obciążeniu przy zbyt krótkiej regeneracji potreningowej. Obrazując cały przykładowy schemat - powielane wielokrotnie złe stawianie stopy podczas fazy amortyzacji doprowadza do szybszego zmęczenia skróconego (więc osłabionego) mięśnia, co powoduje przeniesienie pracy amortyzacji na nieprzystosowaną do tego kość.

Często polecane wzmacnianie mięśni (1, 2, 4, 6) może nie wystarczyć. Dopiero połączenie z odpowiednim stretchingiem (4, 6), ćwiczeniami propriocepcji (11) i eliminacją złych stereotypów ruchowych gwarantuje pełny powrót do zdrowia bez nawrotu. W przypadku nieznajomości domniemanych biomechanicznych przyczyn złamania warto skonsultować się ze specjalistą (4, 7, 8, 10, 11). Ten oprócz oceny stanu naszych mięśni i mechaniki urazu pozwoli ułożyć plan rehabilitacji zawierający odpowiednie ćwiczenia, jak i korektę biomechaniki biegu (4, 7, 10, 11), a co więcej doradzi dobór wkładek (4, 7, 8, 10) czy butów biegowych (4, 7, 8, 10, 11).

Dodatkowo chcąc skutecznie leczyć kontuzję wykorzystując wszystkie możliwe sposoby można również udać się do lekarza pierwszego kontaktu, który skieruje nas na zabiegi fizykoterapii. Tu najbardziej polecane są magnetostymulacja (11), ultradźwięki czy stymulacja elektryczna dysfunkcyjnej kości (6). Te dwie ostatnie metody efekt przyspieszający leczenie wykazywały tylko w chronicznych złamaniach zmęczeniowych (6). Oczywiście sami osobiście bez skierowania lekarza możemy zastosować schładzanie lodem (4; a nawet całą procedurę RICE – przyp. aut.) i niesteroidowe leki przeciwzapalne (6). W stosowaniu leków sugerowana jest rozwaga, gdyż niektóre badania na zwierzętach wykazały zaburzenia procesu leczenia tkanki kostnej (6).

Wiele autorów zwraca także uwagę na odpowiedni dobór butów biegowych i regularną ich wymianę (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11). Obuwie powinno być dobrane pod daną biomechanikę biegu, a nie z przypadku. W okolicznościach przeciwstawnych parametrów dane biomechaniczne czynniki ryzyka ulegają zwielokrotnieniu i o tyle bliżej nam do przeciążenia mięśnia czy kości. W przypadku braku wiary w techniczne aspekty produkcji buta proponuję spojrzeć na niego z tyłu i przeanalizować układ położenia w nim stopy – buty mocno stabilizacyjne zdecydowanie mają podniesioną wewnętrzną krawędź. Już ten prosty czynnik decyduje o innej pracy łańcucha biokinematycznego stopa – kolano - miednica w trakcie biegu. A takich „drobnych” szczegółów jest więcej.

Wymiana butów według wielu źródeł (wykraczających poza te piśmiennictwo) powinna następować co 800 – 1200 kilometrów. Oczywistą sprawa jest, że zależna jest ona od wagi, powierzchni treningowej czy wytrzymałości buta (patrz jakość). Warte zacytowania jest podejście mówiące o zamianie po 500 – 1150 kilometrach (2; w oryginale 300-700 mil). Niestety przemysł obuwia sportowego w ostatnich latach przeżywa spore zawirowania i często markowe obuwie zaskakuje nas swoją wytrzymałością, więc nie jest to podejście przesadzone. Kluczem, jak wszędzie w życiu, jest zdrowy rozsądek i wczucie się w sygnały swojego organizmu, a z pewnością dokonamy prawidłowego wyboru.

Zdecydowanie warto nadmienić inne propozycje służące prewencji czy też leczeniu zmęczeniowego złamania kości takie, jak odpowiednia suplementacja wapnia i witaminy D (1, 2, 5, 6), dobór „miękkich” powierzchni treningowych (2), unikanie w treningu sportów zrywnych (5, 10, 11; np. squash czy tenis). Korzystając z własnego doświadczenia dodałbym jeszcze do tej listy porządną ogólnorozwojową pracę treningową w okresie przygotowawczym, a najlepiej przez cały sezon. Korzystanie z siłowni, specjalistycznych ćwiczeń stabilizacji i propriocepcji czy sesji jogi zdecydowanie pomoże nam uciec od urazu, a co więcej wzbogaci nasz trening biegowy i pozwoli osiągnąć lepsze rezultaty.

Ostatecznie w części poważnych przypadków złamania zmęczeniowego stosowane jest leczenie chirurgiczne (2, 3, 6, 10, 11). Sportowcy również częściej z niego korzystają (7), gdyż pozwala ono przyspieszyć leczenie urazu i zmniejszyć stratę czasu treningowego do minimum. Zdecydowana większość przypadków, bo ponad 90 % (7, 10), leczona jest jednak z powodzeniem konserwatywnie. Zachowawcze zastosowanie odpoczynku, modyfikacji aktywności i mądrego powrotu do biegania po czasie rekonwalescencji pozwala uniknąć operacji.

Z racji trudności diagnostycznych zmęczeniowe złamanie kości jest trudną kontuzją przeciążeniową. Na szczęście czujne słuchanie własnego organizmu i rozsądna, kompleksowa praca treningowa prewencyjnie uchroni nas przed tym niewidocznym i cichym urazem. Tak jak w każdym optymalnie dobranym treningu sportowym szczypta szaleństwa, garść rozsądku i wiele, wiele pozytywnej motywacji pozwoli cieszyć się pokonywanymi kolejnymi kilometrami z nieskrywanym uśmiechem na ustach.

Piśmiennictwo:
1. www.pl.wikipedia.org
2. www.en.wikipedia.org
3. The top five running injuries seen in the office, S. Pribut, www.podiatrym.com
4. Stress fractures. Explanation, treatment and prevention, S. Karas, www.runningtimes.com
5. http://orthoinfo.aaos.org
6. Stress fractures: Diagnosis, treatment and prevention, D. S. Patel, M. Roth, N. Kapil, www.aafp.org
7. Złamanie zmęczeniowe, P. Chomicki – Bindas, www.chomicki-bindas.pl
8. Stress fracture, J. Cluett, www.orthopedics.about.com
9. www.mathmed.blox.pl
10. Złamania zmęczeniowe, P. Chomicki – Bindas, E. Witek – Piotrowska, www.rehabilitacja.pl
11. Komu grozi złamanie zmęczeniowe?, www.4run.pl