Siedzący tryb życia wraz z chaotyczną, niesystematyczną i przeciążającą aktywnością fizyczną doprowadza do coraz częstszych schorzeń układu ruchu. Staw biodrowy nierzadko jest tego przykładem, co też było opisane w niektórych wcześniejszych tekstach. Dziś ponowimy temat dysfunkcji tego stawu pod postacią uszkodzenia obrąbka stawu biodrowego. Kontuzji mało znanej, choć pewnie już zasłyszanej kiedykolwiek przez Was w biegowym środowisku.

Pierwsze wzmianki o obrąbku stawowym uszkodzonym w wyniku przeciążenia notowano w 1977 r., a w związku z ostatnimi udoskonaleniami metod rezonansu magnetycznego i artroskopii wśród osób z bólami pachwiny i biodra wykrywa się go już u 22-55% (1). Z reguły ta jednostka chorobowa najczęściej występuje pod mianami zerwania obrąbka stawu biodrowego (1, 2, 3, 4 – hip labral tear), zerwania obrąbka panewkowego (1, 2 – acetabular labrum tear) czy polskojęzycznego uszkodzenia obrąbka stawu biodrowego (5). By w pełni zrozumieć etymologię nazwy koniecznie musimy podeprzeć się anatomią wprowadzającą Nas w mechanizm urazu.
Jak wszyscy wiemy staw biodrowy jest stawem kulistym utworzonym przez głowę kości udowej i panewkę kości biodrowej.

Panewka pokrywa 170° głowy stąd by bardziej ustabilizować staw konieczny jest trójkątnego kształtu włóknisto-chrzęstny pierścień – obrąbek panewkowy – poszerzający pole styku. Ta swoista uszczelka rozpoczyna się na brzegu kostnym panewki i schodzi w dół stawu przechodząc dalej w więzadło poprzeczne panewki. Z reguły jej grubość waha się w granicach 2-3 mm, część przednia jest szersza i cieńsza a wraz z górną również najbardziej ukrwiona i unerwiona (1). Co więcej jej wewnętrzna strona ma bezpośredni kontakt z głową kości udowej, a zewnętrzna z torebką stawową (1, 2, 5). Ma to spore znaczenie regeneracyjne, gdyż uważa się, że właśnie tylko ta część zewnątrzstawowa jest ukrwiona w przeciwieństwie do wewnątrzstawowej (1, 2, 5). Niektóre badania nie znalazły jednak obszarów bezwzględnie niedokrwionych (1).

Oprócz funkcji stabilizacyjnej poprzez powiększenie powierzchni stawowej (2, 3, 4, 5; 1 – pogłębia panewkę o 21% i zwiększa jej powierzchnię o 28%) obrąbek stawowy pozwala lepiej rozprowadzić płyn stawowy odżywiając skuteczniej chrząstki stawowe (1, 2, 5) czy zmniejszyć obciążenie stawu biodrowego centralizując oś rotacyjną kości udowej (2; 1 – wg modeli bez obrąbka stres stawowy może wzrosnąć nawet o 92%).

Istnieją dwa główne mechanizmy uszkodzeń obrąbka panewkowego: uraz i deformacja anatomiczna (1, 2, 3, 5). Zaburzenia anatomiczne panewki czy kości udowej doprowadzają do konfliktu udowo – panewkowego (z ang. femoroacetabular impingement), kiedy to nadmierna wyniosłość kostna w trakcie zgięcia, rotacji wewnętrznej i zbliżania do ciała przyciska obrąbek do kości biodrowej, trąc go i niszcząc jego strukturę (1, 2, 3, 5). Do podobnych skutków wiedzie hipertrofia obrąbka (1), degeneracja, hipermobilność i dysplasia stawu biodrowego (1, 2, 5), choć te ostatnie głównie poprzez modyfikacje obciążeń stawowych. Urazy mechaniczne, oczywiście pewnie w połączeniu z wcześniejszymi zaburzeniami, w wyniku jednorazowego zajścia, często nawet nie skojarzonego skręcenia, stąpnięcia, albo wskutek wielokrotnie powtarzającego się się przeciążenia także niszczą tkankę (1, 2, 4, 5). Ta ciągle kumulując mikrouszkodzenia w zaburzonym rytmie pracy i regeneracji treningowej wpada w błędne koło kilku tysięcy powtarzanych kroków biegowych pogarszających zakres ruchowy i funkcjonalność mięśni okołobiodrowych. Mechanizm wiedzie do zmiany zasad obciążania stawu biodrowego, co wreszcie skutkuje uszkodzeniem obrąbka i dalszą równią pochyłą w kierunku znacznej dysfunkcji tytułowej struktury.

Ból podczas dysfunkcji obrąbka stawowego zlokalizowany jest w obrębie pachwiny (1, 2, 3, 4, 5) lub przodu biodra (1, 2, 5). Rzadziej symptomatyczne obszary to bok biodra (1) i pośladki (1, 2, 5) z ewentualnym promieniowaniem do kolan (1,2). Z reguły dyskomfort ten opisywany jest jako tępy i rozlany, a podczas irytującej staw aktywności może zmieniać charakter na ostry (1, 3, 5). Dodatkowo mogą pojawiać się incydenty blokowania ruchu w stawie (1, 3, 5) i jego sztywność (1, 3, 4) czy słyszalne klikania lub przeskakiwania (1, 2, 3, 4, 5). Objawy mogą narastać po dłuższym siedzeniu staniu (1, 2, 5) a czasem mogą nasilać się w nocy (1).

Niestety mimo dosyć charakterystycznych objawów poprawnie wykonana diagnoza nastręcza trudności – przeciętny czas jej trwania w przypadku urazu obrąbka, mimo odwiedzenia wielu specjalistów, to ponad dwa lata (1). Wcześniej jednostka chorobowa mogła zostać pomylona z nekrozą naczyń krwionośnych, zapaleniem stawów, zerwaniem więzadła obłego (1), wypadnięciem dysku, przeciążeniem przywodzicieli (1, 4) czy strzelającym biodrem (4). Oczywiście różnicowaniu tych wszystkich schorzeń służy badanie wstępne i kolejne narzędzia diagnostyczne. Podczas pierwszej wizyty specjalista wysłuchuje historii choroby, ocenia zakresy długości i siłę mięśni rozpatrując wszystko pod względem nierównowagi mięśniowej dodatkowo wykonując specyficzny test zgięcia kończyny dolnej i przywiedzenia (część przednia obrąbka) czy wyprostu i rotacji zewnętrznej (część tylna obrąbka). Niestety w badaniu fizykalnym niemożliwa jest jednoznaczna ocena stanu obrąbka, więc wszelkie wątpliwości rozwiać muszą pomocne przyrządy. Zdjęcie RTG pozwoli zbadać okolice stawu pod względem dysplazji, zmian degeneracyjnych (1) czy anomalii kostnych (1, 2, 3).

Często także wykorzystywane jest by poprzez kontrolowane wstrzyknięcie leków przeciwbólowych w obręb stawu po zmianie symptomów wykluczyć problem wewnątrz czy zewnątrzstawowy (1, 2, 4). Tomografia i rezonans magnetyczny nie do końca dają rzetelne wyniki (1), choć zdecydowanie lepiej diagnozują tkanki miękkie, co przybliża do medycznej prawdy. Najskuteczniejszym, tzw. złotym standardem diagnostycznym, jest artografia rezonansu magnetycznego, kiedy to wstrzyknięty kontrast o wiele bardzie uwidacznia zmiany w obrąbku a te ocenione rezonansem nie pozbawiają złudzeń, nawet co do konkretnej lokalizacji urazu (1, 2, 3, 4).

Uszkodzenie obrąbka panewkowego jest jedną z tych kontuzji, gdzie przy etiologii ogromne znaczenie mają czynniki anatomiczne, a dokładniej mówiąc anomalie kostne. Oczywiście tak można powiedzieć o wielu przeciążeniach, jednak w przypadku tytułowego urazu drobna wyniosłość kostna znacznie przyspiesza rozwój dysfunkcji stawu biodrowego. Mimo wszystko nie należy zapominać o pozostałych czynnikach, które cały proces mogą znacznie zmodyfikować, a więc przy ich wyeliminowaniu – zredukować problem. Przyjrzyjmy się jakie najczęściej wymieniane są w internetowym piśmiennictwie.

Konflikt udowo – panewkowy uważany jest za jedną z głównych przyczyn przeciążenia obrąbka (1, 2, 3, 5). Drobna anomalia kostna powodująca kompresję i uwapnienie strategicznej struktury stawu po jakimś czasie (patrz nawarstwieniu się pozostałych niżej wymienianych okoliczności) doprowadza do pęknięcia. Tak samo zresztą jak wszelka hipermobilność stawowa, luźna torebka stawowa (1, 2 – patrz luźne więzadła), dysplazja (1, 2, 4, 5), które wraz z osłabionymi mięśniami okołobiodrowymi (1, 2) wiodą ku temu samemu skutkowi. Tu mechanizm urazu uskuteczniony poprzez nierównowagę mięśniową, a więc dysproporcję pomiędzy jednymi a drugimi strategicznymi mięśniami często utrzymywaną z powodu złych stereotypów ruchowych czy braku stretchingu, modyfikuje obciążenie stawowe przenosząc sporo pracy na obrąbek.

Jeden z autorów wskazuje na tzw. zespół skrzyżowania dolnego (wg Jandy), czyli układ biomechaniczny ze skróconymi zginaczami stawu biodrowego i odcinkiem lędźwiowym prostownika grzbietu i osłabione mm. brzucha i pośladków (1). Doprowadza to do zbytniego nawykowego przodopochylenia miednicy, zwiększonego zgięcia w stawie biodrowym, co znowu przyspiesza degenerację obrąbka. Podobne skutki zresztą powoduje nadmierna pronacja czy koślawość kolan. Wchodząc już w czynniki bardziej medyczne nie należy zapominać o przebytych chorobach takich, jak choroba Legg-Calve-Perthesa (1, 2), wypadanie głowy kości udowej (2), choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (1, 2, 5), zapalenie stawu biodrowego (4), epizody dyslokacji biodra (1, 2, 4) czy jednostki chorobowe utrudniające gospodarkę kolagenem oraz hormonalnie zaburzające funkcjonowanie stawów (1). Bez znaczenia nie jest także choroba cywilizacyjna XXI wieku – otyłość.

Pamiętajmy, że do urazu obrąbka panewkowego mogą doprowadzić także dynamiczne ruchy skręcania biodra na zewnątrz czy jego zgięcia w przód (1, 2, 3, 5), a więc wszelkie dyscypliny takie, jak piłka nożna, hokej, golf czy właśnie bieganie (1) mogą znacznie zwiększyć szansę na opisywaną dysfunkcje biodra. Tu często rozwojowi tej towarzyszą chondromalacja, zmniejszanie grubości chrząstki stawowej i jej delaminacja (1, 5) czy choćby uszkodzenie więzadła obłego stawu biodrowego (1). Wymieniane chorobowe zmiany mają sporo wspólnego z realizowanym treningiem sportowym. Jeśli podczas tego stosowane są za duże obciążenia, źle włączane środki treningowe, zbyt mało czasu poświęca się na jednostki regeneracyjne czy wyrównawcze (patrz ćw. stretchingowe, stabilizacyjne i propriocepcji), a jego charakter jest monotonny i mało kompleksowy często skutkuje to przeciążeniem. Niestety droga na skróty poprzez spore szybko włączane intensywności na tle nieprawidłowej funkcji mięśni i nawyków ruchowych nie może skończyć się inaczej.

Kiedyś potwierdzenie dysfunkcyjnego obrąbka wymagało koniecznej artroskopii a w przypadku pozytywnej diagnozy wycinano dysfunkcyjny odcinek. Dziś, znając ważkość tej struktury dla gry stawowej, wykonuje się ewentualną jej naprawę (1, 2 – tzw. labral refixation) przy okazji próbując wprowadzić korektę w anomaliach kostnych (2, 5). Zwracając jednak uwagę na fakt, że od 1,4 do 25 % zabiegów kończy się komplikacjami (1; uszkodzenia chrząstki i nerwowo - naczyniowe, zakrzepica żył głębokich) a rehabilitacja postchirurgiczna trwa od 6 do 12 tygodni (4, 5) z pełnym powrotem do uprawiania sportu po 2-6 miesiącach (1, 2, 3, 5) najpierw stawia się na leczenie tradycyjne. Pamiętajmy także o sporej ilości pacjentów wahających się od 11 do 54 % w zależności od badania, którzy po operacji nie zanotowali poprawy (1). Oczywiście jakość poprawy i długość trwania pełnego powrotu zależna jest od zaawansowania problemu.


Leczenie tradycyjne uszkodzonego obrąbka panewkowego, jak we wszystkich urazach przeciążeniowych, skupia się na zmodyfikowaniu aktywności fizycznej, zmniejszeniu stanu zapalnego i objawów bólowych, wyrównaniu dysbalansów mięśniowych i przywróceniu homeostazy w strategicznych tkankach przyspieszając tym samym ich regenerację. Modyfikacja aktywności (1, 2, 3, 4) niekoniecznie oznacza bezwzględny odpoczynek, jednak na pewno stosowanie bezbólowych dystansów i intensywności. Te, jak wiemy, są mocno zależne osobniczo. Często zaleca się unikać nadmiernej rotacji czy obciążania nogi chorej (1, 2). Zmniejszanie stanu zapalnego osiągane jest przez pozostałe wymienione postępowanie, jak i przede wszystkim przez zastosowanie niesteroidowym leków przeciwzapalnych (1, 3, 4) lub mocniejszych wstrzyknięć sterydowych (1, 2, 3, 4). Tu w zależności od zmian degeneracyjnych w stawie, szczególnie u młodych osób, te drugie mogą być odradzane (1). Dalsza praca nad biomechaniką stawową ma kluczowe znaczenie, bo oprócz pomocy w zniwelowaniu stanu zapalnego, polepszeniu funkcjonalności i regeneracji stawu, na dalszym etapie nie pozwoli na nawrót problemów.

Tu doświadczony fizjoterapeuta czy trener personalny najpierw przywróci nam odpowiednie zakresy mięśniowe wyrównując nierównowagę mięśniową (szczególnie w m. biodrowo – lędźwiowym) czy timing włączania się strategicznych mięśni (1, 2, 3, 4, 5). Oczywiście pamiętajmy, że taki proces średnio czasowo określany jest na 6 – 12 tygodni (1) i jego nieodłączną częścią najpierw powinny być zabiegi manualne typu trakcja i rozluźnianie tkanek miękkich (5), stretching, wzmacnianie osłabionych mięśni (1, 2, 3, 4), a przy tym zadbanie o zbudowanie nowych prawidłowych nawyków ruchowych. Jeden z autorów (5) zwraca szczególnie uwagę na terapię czynnościowej stabilizacji stawu biodrowego poprzez ćwiczenia krótkich rotatorów w pozycjach najlepszego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę.

Mało znana struktura – obrąbek panewkowy – ma ogromne znaczenie dla stawu biodrowego, a więc i naszego biegania. U wielu osób (1 – 63%) mających z nim problemy dochodziło do degeneracji chrząstki i pogłębiania się dysfunkcji stawu. Dlatego warto zadbać o ten segment swojego ciała i prawie nikomu nieznany chrzęstno – włóknisty pierścień. Można to zrobić, jak to na końcu każdego tekstu podkreślam, wyłącznie tylko przez kompleksowy i wyważony trening sportowy.

Piśmiennictwo:
1. A comprehensive review of hip labral tears, M. M. Groh, J. Herrera, www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Labral Teras of the Hip, eorthopod.com
3. Labral Tears and FAI, northownsorthopedics.com
4. Hip Labral Tear, J. Cluett, orthopedics.about.com
5. Uszkodzenie obrąbka stawu biodrowego, fizjoklinika.com