Według danych niektórych autorów zespół bólowy pasma biodrowo – piszczelowego (z ang. iliotibial band syndrome; w skrócie ITBS) występuję u 4,3 – 7,5% biegaczy długodystansowych (1; dane dot. USA) i stanowi 12 % wszystkich kontuzji biegowych (2). Spoglądając na fora internetowe zdawałoby się jednak, że częstotliwość jest znacznie większa, a na pewno z biegiem lat, być może poprzez sedenteryjny tryb życia ( przyp. aut.) uległa zwiększeniu (3). Warto zauważyć, że u wielu autorów (4, 5, 6, 7, 8) kontuzja ta występuję pod ogólniejszą i bardziej pojemną nazwą „kolana biegacza”, do której niektórzy oprócz ITBS dodają zespół bólowy przedniego przedziału kolana (z ang. PFPS; 4, 6), a nawet chondromalację (6). Kolejni (7) pod terminem kolana biegacza widzą już tylko PFPS.

Wobec tego, jak widać wielość stosowanych nazw jest na tyle duża, że trzeba rozważnie używać słów i wybierać odpowiednie źródła. Najlepiej jednak byłoby posługiwać się klasyczną nazwą zespołu pasma biodrowo - piszczelowego lub ewentualnie zespołu tarcia pasma b. - p. (ITBFS; wg ostatnich danych już nieaktualna – szczegóły później) ze względu na jej jednoznaczność.

Chcąc wyjaśnić mechanikę urazu należałoby najpierw wgłębić się w annały anatomii. Pasmo biodrowo – piszczelowe (z łac. tractus iliotibialis) jest boczną częścią powięzi szerokiej (fascia lata; tkanki łącznej obejmującej ściśle mięśnie uda – przyp. aut.). Szerokie na ok. 6 cm, przebiega pionowo w dół od górnej części miednicy do kłykcia bocznego kości piszczelowej rozpoczynając się złączonymi razem trzema pasmami ścięgnistymi: przednio-górnym (przedłużenie włókien ścięgnistych m. naprężacza powięzi szerokiej), tylno-górnym (przedłużenie głębokich włókien ścięgnistych m. pośladkowego wielkiego) i środkowym (przedłużenie grubej ścięgnistej powięzi m. pośladkowego średniego).

Dodatkowo w głąb uda przebiega zrośnięta z pasmem przegroda międzymięśniowa boczna rozdzielająca mm. prostowniki od zginaczy (10). Czynnościowo pasmo działa podobnie jak m. naprężacz powięzi szerokiej (m. tensor fascia latae) – wydawałoby się centralny mięsień tej struktury (11). Ustala ono staw kolanowy w pozycji wyprostnej, a zgięty staw zgina jeszcze bardziej, silnie odwodzi nogę i pomaga w jej zginaniu w stawie biodrowym (10). Niektórzy (14) łącząc tę boczną strukturę uda jeszcze ściślej czynnościowo z m. naprężaczem powięzi szerokiej dodają, że rotuje ono także udo do wewnątrz.

Oczywiście wszystkie te ruchy wykonywane są poprzez pasmo za pomocą mięśni je tworzących. Warto zaznaczyć, że oprócz tych czynności bardzo ważną funkcją, często pomijaną przez autorów, jest kontrola przywiedzenia (11) i stabilizacja uda (3,14,15) wraz z kolanem w trakcie fazy podparcia podczas kroku biegowego.
Mając za sobą szczyptę ważnych informacji możemy przejść do mechaniki urazu zespołu pasma biodrowo – piszczelowego. Wyobrażenie dlaczego coś boli i jaka jest tego przyczyna zdecydowanie ułatwi nam potem leczenie kontuzji.

W trakcie wielu kolejnych godzin treningów biegacz powiela swój biomechaniczny schemat kroku biegowego. Ciągła powtarzalność kroku i narastające wraz z nim kumulujące się obciążenia powodują nierównowagę mięśniową (tzw. dysbalans mięśniowy) w strukturze pasma, a więc w mm. naprężaczu powięzi szerokiej i pośladkowych. Ten dysbalans wiedzie do zmiany stereotypu ruchowego (2, 14, 15) i przejęcia dominującej roli przez ten pierwszy mięsień (2, – m. naprężacz powięzi szerokiej musi pracować silniej a jest słabszy od m. pośladkowego średniego - m. gluteus medius – głównego odwodziciela, 10). Wszystko to powoduje dalsze osłabienie, skrócenie, stan zapalny i ból w okolicach bocznej części stawu kolanowego (nadkłykcia bocznego kości udowej).

Przez wiele lat uważano, że przyczyną stanu zapalnego i bólu było przeskakiwanie skróconego pasma i ocieranie się o wydatny, wystający nadkłykieć przy ruchach zgięciowych i wyprostnych kolana (1, 2, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13 ). Najnowsze badania jednak obalają tę teorię mówiąc o ścisłym anatomicznym złączeniu pasma z kłykciem kości udowej (włóknistymi odnogami, 15) i niemożności tarcia tych tkanek o siebie (3, 4, 15). Za przyczynę bólu w tym wypadku uważany jest nacisk skróconego, osłabionego i przepracowanego pasma biodrowo – piszczelowego na mocno unerwioną i unaczynioną tkankę łączną leżącą między nim a kością (3, 4, 14, 15)

Niektórzy podają, że współtowarzyszący ból może także pojawiać się po górno-bocznej stronie uda w okolicach krętarza większego kości udowej (3; zapalenie kaletki maziowej krętarza większego) lub nawet w miejscu przyczepu pasma do kości piszczelowej (16)

Zagłębiając się jeszcze bardziej w szczegóły mechaniki urazu, w trakcie bieganie największe obciążenia dla układu ruchu mają miejsce w trakcie fazy podparcia. W przypadku pasma biodrowo – piszczelowego osiągane są w momencie pierwszego kontaktu z podłożem i dalszej amortyzacji uderzenia (4). Mimo wszystko dopiero zwiększone przywiedzenie uda, zgięcie w kolanie i rotacja wewnętrzna kolana, wg badań osiągające największe wartości u kontuzjowanych z ITBS (4), biomechanicznie wiodą ku niewydolności pasma.

Jeden z autorów (11) zwraca uwagę na charakterystykę pracy miednicy jednostronnie podpartej w trakcie biegu – w momencie podparcia jednej nogi na podłożu druga strona miednicy opada zmuszając pasmo biodrowo - piszczelowe do ekscentrycznej kontroli pozycji kolana. Ten typ pracy jest najbardziej intensywny dla tkanek, bo te oprócz zwykłego skurczu muszą sobie jeszcze dodatkowo poradzić z siłą rozciągającą. Inni autorzy (14, 15) dodają do tego nieprawidłowe stereotypy ruchowe powodujące wzmożone napięcie tkanki i poprzez to mniejszą pojemność obciążeniową.

Zdiagnozowanie zespołu bólowego pasma biodrowo – piszczelowego nie powinno nastręczać wielu trudności. Trudny do zlokalizowania piekący, ostry (2) ból pojawiający się na początku w trakcie treningu, później coraz częściej nawet podczas całodziennej aktywności (wchodzenia po schodach itp.) w przedziale bocznym kolana zdecydowanie wskazuje na tą przypadłość. Oczywiście autorzy w celu zróżnicowania dodatkowo wskazują testy, które pozwalają upewnić się co do diagnozy.

Testy Obera i Thomasa (1) pozwalają ocenić skrócenie pasma, a prostowanie i zginanie kolana z dociśnięciem pasma do kości udowej tuż powyżej kłykcia (5; 11 – test Nobla) powodujące zwiększanie bólu (11 – maksymalny przy ok. 30 stopniach zgięcia) wyraźnie wskazuje na problemy z tą strukturą. Warto dodać, że autorzy(14) nakazują skonsultowanie się z odpowiednim specjalistą i wykluczenie pozostałych możliwości urazów w tym regionie ciała.

Interpretacja tych wszystkich danych pozwoliła autorom wyróżnić wiele czynników ryzyka zwiększających w dużym stopniu szansę na uraz pasma biodrowo – piszczelowego. Niestety trudne jest stworzenie obiektywnego rankingu tych ważniejszych i bardziej wiodących w powstaniu kontuzji, ale na pewno trzeba zwrócić uwagę, że tak jak w przypadku innych urazów, przyczyn zawsze jest kilka (zazwyczaj jedne wynikają z drugich) i dopiero ich zbieg stwarza warunki do przeciążenia. Stąd proszę się nie sugerować kolejnością ich opisu, a starać się je objąć kompleksowo.

Zacznijmy od czynników ryzyka związanych z anatomią i biomechaniką - dawniej ignorowanych, dziś coraz częściej rozważanych i zyskujących poważanie wśród biegaczy. Autorzy (1,2,3,4,5,11,12,13,14,15, 16) w tej grupie przyczyn najczęściej zwracają uwagę na niewydolne mięśnie odwodziciele stawu biodrowego, czyli przede wszystkim m. pośladkowy średni, ale także m. naprężacz powięzi szerokiej i m. pośladkowy mały. Te mięśnie wymieniane, jako nieskuteczne w wyniku rozwijającego się dysbalansu mięśniowego, nie są w stanie ponosić obciążeń, przede wszystkim stabilizacji uda i kolana w trakcie kroku biegowego. Wtórnie powoduje to skrócenie pasma biodrowo – piszczelowego (kolejne wymieniane bezpośrednie przyczyny - 1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 13) i dalsze zapętlenie obciążeń o charakterze powstania punktów spustowych (5) – osłabiających strukturę pasma.

Oczywiście wobec tego następujące zmiany w strukturze mięśniowo – powięziowej uda i biodra (2) powodują dalszą dominację m. naprężacza powięzi szerokiej(2; jego niewydolność) i m. pośladkowego wielkiego (14, 15; zły stereotyp ruchowy – o nim za chwilę), co w prostej drodze wiedzie do urazu.

Autorzy (14, 15) zwracają mocno uwagę, że zbyt intensywne włączanie się mm. naprężacza powięzi szerokiej i pośladkowego wielkiego w pracę pasma prowokuje zarówno niedostatek siły m. pośladkowego średniego, jak i zbytnie napięcie struktury pasma (w ten sposób stabilizują miednicę dwa pierwsze mięśnie). Zdecydowanie mogą również do tego prowadzić stereotypy ruchowe w trakcie biegu takie, jak zawijanie nogi do środka z jednoczesnym wywijaniem podudzia na zewnątrz (14), zwiększona wewnętrzna rotacja kolana (4), nadmierne przodopochylenie tułowia (14, 15)

Oprócz tego wśród piśmiennictwa wymieniane są takie wady biomechaniczne, jak pronacja stóp (stopy płaskie – 1, 2, 3, 4, 5, 11,15), ich supinacja (2), kolana koślawe (2, 13, 15) lub szpotawe (3, 12, 14, 15) różnicę w długości nóg (2, 3, 5, 11, 12, 13, 14, 15), mały zakres ruchu w stawie skokowym (2), słabość albo niedostateczna kontrola mięśni w stawie kolanowym(szczególnie m. czworogłowego - 2), niesymetryczne ustawienie miednicy (12,14,15), skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (14), dysbalans między mm czworogłowym a kulszowo-goleniowymi (13)

Oczywiście równie ważnymi przyczynami prowadzącymi do kontuzji są błędy treningowe i przetrenowanie. Każdy z autorów praktycznie zwraca na to uwagę. Jedynie jeden (11) spycha na dalszy plan zmęczeniowy charakter urazu wskazując na biegaczy mających problem z ITBS przy niskim kilometrażu (od 5 do 10 mil/tydz.) i braku przetrenowania. Rzeczywiście coś w tym jest, gdyż autor artykułu wyraźnie nie był w stanie przez kilkanaście miesięcy dojść do kilometrażu tygodniowego ok. 30km spokojnego biegu bez pojawienia się dyskomfortu i kontuzji w bocznym przedziale kolana. Mimo wszystko to właśnie wcześniejsze błędy treningowe doprowadziły do powstania problemów z niewydolnością pasma. Stąd prawda jest po środku, a unikanie błędów powinno stanowić podstawę przygody z bieganiem.

Zazwyczaj początkujący biegacz nie zastanawia się dokładając z tygodnia na tydzień kolejne kilometry i chaotyczne intensywności do planu treningowego (o ile taki ma :-). Niestety taka niefrasobliwość z pewnością z biegiem czasu musi skończyć się źle. Za szybko, za dużo, za często – nie daje szansy naszemu organizmowi odpowiednio się zregenerować. Bieganie przy zachowaniu dysproporcji między obciążeniami treningowymi a odpoczynkiem bezlitośnie obnaża wszelkie wcześniej omówione biomechaniczne problemy. Stąd zanim zwiększysz liczbę kilometrów przebieganych w ciągu tygodnia i na poszczególnym treningu, podniesiesz intensywność treningu, włączysz kolejne środki (np. SB – 2,5 czy długie wybieganie - 15) daj najpierw szansę organizmowi na zareagowanie i przeanalizuj czy wszystko jest ok.

Kolejni autorzy zwracają również uwagę na miejsce prowadzenia treningu. Jeżeli zazwyczaj biegasz po wypukłych, nierównych drogach lub bieżni stadionu (ciągle w tą samą stronę) jesteś w grupie ryzyka urazu (3, 5, 11, 12, 13). Zarówno na stadionie noga zewnętrzna czy na drodze niższa są mocniej obciążane z powodu pochylenia miednicy, większych prędkości i sił rotacyjnych, a co za tym idzie napięcia pasma biodrowo – piszczelowego. Badania (3) na biegaczach „stadionowych” pokazały zdecydowanie asymetryczny rozwój mięśni i dalsze tendencję do obciążania tej struktury.

Kolejnymi przyczynami wymienianymi przez autorów są zużyte obuwie treningowe (2, 13), nadmierne wydłużanie kroku biegowego (2), zła rozgrzewka i faza wyciszenia po wysiłku (2), płeć (4, 5, 14) – kobiety mają szerszą miednicę, a tym samym przymus zwiększonego przywodzenia uda w trakcie biegu. Jednak to wg niektórych (11) właśnie mężczyźni z racji swojej tendencji do skracania długości tkanek i ich nieruchomości częściej padają plagą ITBS. Do tych wymienionych czynników autor tekstu dorzuciłby jeszcze zły dobór obuwia, jak i brak stretchingu lub jego złe wykonanie.

W przypadku zaistnienia przez dłuższy czas opisywanego bólu po bocznej stronie kolana warto być czujnym i zacząć reagować od razu. Zwróćmy uwagę, że im dłużej próbujemy ignorować uraz i go zabiegać tym prawdopodobnie dłużej będziemy go leczyć. Stąd kluczowym i proponowanym działaniem przez wielu autorów (1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 14, 15, 16) jest przede wszystkim zmniejszenie stanu zapalnego tkanki. Osiągnąć to można po pierwsze przez zastosowanie metody RICE (13, 16). Zalecany jest odpoczynek (z ang. R - rest) od aktywności powodujących ból a co najmniej zmniejszenie biegowych obciążeń treningowych, w objętości do dystansu bezbólowego (1, 2, 3, 4, 5, 12, 13, 14, 15), w intensywności poprzez unikanie irytujących pasmo środków treningowych (5)

W zastępstwie treningu biegowego, aby przyspieszyć proces usuwania metabolitów czy podtrzymać wytrzymałość, polecana jest spokojna aktywność na cross-trainerze czy pływanie z pływakiem pomiędzy nogami (2, 11). Okłady z lodu (z ang. I – ice; 1, 2, 4, 5, 12, 13, 14, 15, 16) w bolesnym miejscu są kolejnym działaniem nie tylko zmniejszającym stan zapalny, ale także działającym przeciwbólowo.

Sugerowane jest chłodzenie w kilku wariantach: co najmniej cztery razy dziennie przez 10 minut (2; w początkowej fazie kontuzji), 10 – 15 minut po każdym treningu (1) albo dwa razy dziennie w trzech sesjach po 20 minut chłodzenia i przerwie liczącej 10 minut (13). Kontynuując metodę RICE stosujemy kompresję (z ang. C – compression) bandażem elastycznym bądź też opaską i elewację (z ang. E – elevation) kończyny górnej. Mocno polecane jest także zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (2, 4, 5, 12, 13, 14) np. doustnie ibuprofenu (2, 5, 13) czy miejscowo maści z diklofenakiem (14)

W trakcie kontrolowania i zmniejszania stanu zapalnego wywołanego ITBS warto przywrócić prawidłowe zakresy długości mięśni kończyny dolnej, w tym ruchomość pasma biodrowo – piszczelowego (1, 2, 3, 4, 5, 12, 13, 14, 15, 16). Autorzy skupiają się często na pracy nad samym pasmem i stosowaniem wałka piankowego (2, 3, 4) czy automasażu (5, 13). Niestety z własnego doświadczenia wiem, że w tę kontuzję zaangażowane jest o wiele więcej mięśni, stąd holistyczny stretching jest bardziej skuteczny. Warto zwrócić uwagę na mięśnie stabilizujące miednicę i pracę kolana ze szczególnym uwzględnieniem mm. prostego uda, biodrowo – lędźwiowego, czworobocznego lędźwi, naprężacza powięzi szerokiej, pośladkowego wielkiego.

Po względnym przywróceniu ruchomości problematycznych struktur należy przystąpić do ćwiczeń wzmacniających (1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 13, 14, 15), stabilizujących (2, 15) i propriocepcji. Szczególnego wzmocnienia potrzebują osłabione odwodziciele, w tym pośladkowy średni (1, 2, 3, 4, 5, 11, 14, 15), choć inni (1) także zwracają uwagę na mm. zginające i prostujące kolano oraz mięśnie korpusu. Mięśni wymagających podniesienia poziomu siły i wytrzymałości może być więcej, dlatego praca wykonywana podczas ćwiczeń stabilizacji i propriocepcji, nie tylko wzmacniająca, ale również kształtująca prawidłowe nawyki ruchowe, powinna być priorytetem. Stosowanie np. mostka tylnego, zdecydowanie bardziej wspomoże powrót do treningu biegowego i kontuzyjną prewencję niż bezmyślne przerzucanie żelastwa na siłowni przy braku prawidłowych stereotypów ruchowych i pogłębiających się przykurczach.

W celu odpowiedzi na sporo nurtujących pytań dotyczących kontuzji warto także udać się do specjalisty (1, 5, 12, 13, 14, 15, 16). Wizyta u doświadczonego biegowego fizjoterapeuty zdecydowanie pokaże nasze słabe strony – wady biomechaniczne, osłabione mięśnie, złe nawyki ruchowe, a przede wszystkim pozwoli mu zastosować optymalne techniki, takie jak terapia manualna (5, 14, 15) i taping (14, 15, 16) czy zabiegi fizykalne, np. jonoforeza (1, 14), krioterapia (1, 14), ultradźwięki (5, 13, 14, 16) czy elektryczna stymulacja (5, 13, 14, 16)

Kluczową sprawą w urazie przeciążeniowym pasma biodrowo – piszczelowego jest wyeliminowanie złej biomechaniki ruchu. Oprócz wcześniej wymienianych ćwiczeń skuteczne może być zastosowanie wkładek korygujących złe ustawienie stóp (12, 13, 16). Dobrze mogą posłużyć także dobrze dobrane buty (2, 3, 4), dłuższe wykonywanie rozgrzewki i ćwiczeń rozciągających po wysiłku czy analiza wideo błędów technicznych popełnianych podczas kroku biegowego (13). Bystre oko pozwoli wychwycić zbytnie pochylenie tułowia w przód (14, 15), nadmierną rotację wewnętrzną i przywiedzenie kolana (4) czy za długi krok (3). Przeanalizowanie przy tym dzienniczka treningowego i tras biegowych pozwoli wysnuć wnioski na przyszłość i uniknąć nawrotu kontuzji (3)

W zupełnej ostateczności, przy braku efektów tradycyjnego leczenia lekarz - specjalista może nam zaaplikować w okolice nadkłykcia kości piszczelowej przeciwzapalny kortyzon (1, 2, 5, 12, 13, 14, 15, 16) lub skierować na operacyjne uwolnienie pasma (1, 2, 12, 13, 15, 16)

Zespół bólowy pasma biodrowo – piszczelowego należy do częstych kontuzji biegowych, które trudne do wyleczenia mogą doprowadzić do straty kilku tygodni czy nawet całego sezonu. Warto więc w każdym okresie przygotowawczym poświęcić więcej czasu na gimnastykę i ćwiczenia ogólnorozwojowe, aby ból kolana nie dopadł nas tuż przed samym startem do ważnej imprezy. Co więcej ta odpowiednia profilaktyka treningowa zwróci się nam z nawiązką doprowadzając nie tylko do prewencji przed ITBS, ale także do poprawy wyników czyniąc nasze bieganie skuteczniejszym.

Piśmiennictwo:

1. Physical medicine and rehabilitation for iliotibial band syndrome, J. M. Martinez, www.emedicine.medscape.com
2. A runners guide to itbs, A. Schofield, www.therunningadvisor.com
3. www.drpribut.com
4. The top five running injuries seen in the office, S. Pribut, www.podiatrym.com
5. www.sportsinjuryclinic.net
6. www.fizjoklinika.com
7. www.rehabilitacja.wieszjak.pl
8. Bolesne lekcje anatomii, R. Śmigielski, www.bieganie.com.pl
9. http://wbiegu24.pl
10. Anatomia człowieka, A. Bochenek, PZWL
11. Common knee injuries and runners knee – Do your knees sometimes give you the blues?, O. Anderson, www.sportsinjurybulletin.com
12. Iliotibial band syndrome, J. Cluett, www.orthopedics.about.com
13. www.itbs.info
14. Zespół bólowy pasma biodrowo – piszczelowego, A. Pupka, www.akademiatriathlonu.pl
15. Zespół pasma biodrowo – piszczelowego, A. Boszczyk, K. Dymel, E. Witek, www.bieganie.pl
16. www.en.wikipedia.org

Artykuł pochodzi ze strony Brodniczaninbiega.pl