O ważności mięśnia biodrowo – lędźwiowego przekonywałem wielokrotnie na łamach swojej strony, a o jego ewentualnym urazie pisałem już w tekście o popularnym strzelającym biodrze. Dziś w cyklu „Kontuzji biegacza” przyjrzymy się tematowi dalej rozwijając go o kolejną dysfunkcję tej struktury.

Zespół mięśnia biodrowo – lędźwiowego obejmuje poprzedni uraz niekiedy jako swoisty pierwszy objaw a w przypadku zaistnienia sprzyjających okoliczności rozwija się po cichu dalej do następnych faz schorzenia. Zapraszam do dalszej podróży traumatologicznej w okolice stawu biodrowego.

Nazwa „zespół mięśnia biodrowo – lędźwiowego” używam za angielskojęzycznym piśmiennictwem (1, 2, 3, 4, 5 – iliopsoas syndrome) a tłumaczeniem według własnego doświadczenia i polskiego piśmiennictwa (6). Biorąc pod uwagę występujące i wymienione poniżej miana właśnie ta nazwa wobec wielorakich źródeł wydawała mi się najtrafniejsza. W przypadku mocno rozwijającej się traumatologii trudno czasem o jednoznaczność klasyfikacji i tak też jest w tym wypadku. Niektórzy autorzy (1,3) pod zespołem mięśnia biodrowo – lędźwiowego rozumieją takie schorzenia, jak zapalenie kaletki biodrowo – lędźwiowej (z ang. ilipsoas bursitis) i/lub zapalenie mięśnia biodrowo – lędźwiowego (z ang. iliopsoas tendinitis/tendinosis).

Kolejni pisząc o jednym nie wspominają o drugim (5 – tylko o problemie z mięśniem; 6, 7, 8, 9 – tylko o problemie z kaletką), natomiast inni (10) wyraźnie łączą te dwa odrębne schorzenia jako tożsame objawowo nie nazywając ich zespołem. Tu warto także przytoczyć odmienne od wszystkich źródło (4) wyraźnie różnicujące zespół mięśnia biodrowo – lędźwiowego od zapalenia tego mięśnia. Zespół według niego dotyczy wyłącznie rozciągnięcia (z oryg. stretch), naderwania lub zerwania mięśnia. Jako autor tego tekstu mający przed oczami całą zawartość cytowanego piśmiennictwa wyraźnie pominę te ostatnie rozważanie a przychylę się do podobieństwa przeciążeń traktując je jako ogólną jednostkę - zespół mięśnia biodrowo – lędźwiowego.

W opisie anatomii, jakże potrzebnej by zrozumieć mechanizm urazu, ograniczę się do kilku słów dotyczących przebiegu mięśnia, a bardziej zainteresowanych i wymagających znów odeślę do szczegółowego autorskiego opracowania na temat m. biodrowo – lędźwiowego. Ta kluczowa struktura, składająca się dwóch czy trzech mięśni (m. biodrowego, m. lędźwiowego większego i m. lędźwiowego mniejszego; ten ostatni zależnie), rozpoczyna się głównie na odcinku lędźwiowym kręgosłupa i dole biodrowym. Włókna mięsniowe biegnąc w dół w okolicach wyjścia z miednicy łączą się razem tworząc ścięgno mięśnia biodrowo – lędźwiowego przyczepiające się do krętarza mniejszego kości udowej. Właśnie na krawędzi miednicy, przez którą mięsień z zmienia swój przebieg, leży kaletka biodrowo – łonowa (6, 9 i wcześniej spotkane nazewnictwo, choć według tłumaczenia z cytowanego angielskojęzycznego piśmiennictwa - kaletka biodrowo – lędźwiowa).

Ta największa struktura ułatwiająca poruszanie się ścięgna na wyniosłości kostnej biodra potrafi czasem osiągać do 7 cm długości i 4 cm szerokości (8) rozpoczynając się w dole biodrowym a kończąc nawet na krętarzu mniejszym kości udowej (10) przy bliskim sąsiedztwie stawu biodrowego (6, 10 – 15 % populacji wyraźne połączenie z jamą stawową). Jeśli do tego opisu dodamy czynność zginania nogi w stawie biodrowym, wykonywaną przy każdym kroku biegowym głównie przez mięsień biodrowo – lędźwiowy, który skracając się (zbliża kolano do klatki piersiowej) i wydłużając (ekscentrycznie kontroluje opuszczanie nogi i przede wszystkim ostatnią fazę podporu - 5) ociera się o kaletkę - mechanizm urazu staje się sprawą oczywistą. Wielokrotna praca zgięciowo – wyprostna stawu biodrowego, tym bardziej pod jakimś względnym obciążeniem i przy pewnych biomechanicznych warunkach, doprowadza do przeciążenia całego mięśnia objawiając się zapaleniem kaletki (1, 3, 6, 7, 8, 9, 10) lub jego struktury (1, 3, 5, 9, 10).

Autorzy mówią także o dodatkowej przyczynie zespołu - współistnieniu choroby zwyrodnieniowej czy reumatoidalnej (6, 7). Zwróćmy uwagę, że podobne dysfunkcje okolic bioder i miednicy stanowią tylko ok 2- 5 % wszystkich kontuzji sportowych. W tym gronie wymienia się przede wszystkim naciągnięcia mm. czworogłowych czy zapalenie mm. przywodzicieli, a dopiero potem dzisiejszego bohatera (10). Stąd zwrócenie uwagi na pewne biomechaniczne okoliczności (w dalszej części tekstu) uważałem za konieczne.
Ból w przypadku zespołu mięśnia biodrowo – lędźwiowego jest trudny do zlokalizowania. Promieniowanie bólowe głęboko z pachwiny czy biodra w stronę przodu uda (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9,10) i kolana (6, 7, 8, 9, 10),podbrzusza (2, 6) jak i pośladków (9) może wskazywać na tytułową dysfunkcję.

Jeśli dodatkowo znaczną tkliwość wykazują okolice trójkąta udowego (6, 8, 9, 10), przebieg ścięgna z jego przyczepem (5) oraz m. czworogłowy (9) powoli można już zyskiwać pewność. Autorzy również zwracają uwagę na sztywność biodra (1, 3, 7; 9 – poranną), korelacje z bólami dolnego odcinka kręgosłupa (2, 5) i stawu rzepkowo – udowego (10), odczucie przeskakiwania czy słyszalny trzask (1, 3, 8, 9, 10). Pamiętajmy, że bolesność z reguły najpierw notowana jest podczas konkretnej aktywności fizycznej ( 7, 10 - biegania, kopania piłki), wstawania z pozycji siedzącej po dłuższej bezczynności (7, 8, 10), siadzie na niskich siedziskach (6), wchodzenia po schodach (7, 8, 10) czy codziennego ubierania spodni lub skarpetek (8, 10). Najczęściej powodują ją właśnie oporowane przyciągnięcie kolana do klatki piersiowej (5, 7, 9, 10; patrz wyżej) czy bierne prostowanie w stawie biodrowym (9; noga zginana w tył – przyp. aut.).

Autorzy mówią o długiej drodze rozwoju przeciążenia (4, 7; 10 – przeciętna diagnoza w zakresie 32-41 miesięcy od zaistnienia początkowych objawów),które może ewoluować od lekkiego, szybko znikającego bólu podczas większych intensywności, do znikającego podczas odpoczynku aż w końcu towarzyszącego nam cały czas w codziennych czynnościach (10). Konkretna szybko postawiona diagnoza może być bardzo pomocna przy wyeliminowaniu podobnych objawowo a przy tym groźniejszych zmęczeniowych złamań szyjki kości udowej (5, 10), ześlizgnięć nasady głowy kości udowej (5), zapaleń kości łonowej (5, 10), zwyrodnienia stawów (5) czy wielu innych. Oczywiście doświadczony specjalista jest w stanie stwierdzić diagnozę (3) już po badaniu wstępnym wykorzystującym historię choroby, palpację i testy funkcjonalne.

Jednak pomocne są różnicujące badania promieniami Roentgena (7, 10 – pozwalające wykryć dysfunkcje kostne), USG (3, 7; 6, 10 – ocenia ścięgno, kaletkę i poziom stanu zapalnego), rezonansu magnetycznego (3, 7, 9; 10 – w ostatnich badaniach blisko 1/3 z 19 potwierdzonych diagnoz bólu pachwiny u sportowców uległa zmienia po badaniu MRI), które w ostateczności pozwalają rozwiać wątpliwości.

Czynniki ryzyka przyczyniające się do rozwoju zespołu mięśnia biodrowo – lędźwiowego, tak jak w przypadku wielu wcześniej opisywanych przeciążeń biegowych, muszą zaistnieć wspólnie. Każda historia kontuzji jest na swój sposób inna i choć podlega podobnym regułom niestety niemożliwe jest określenie przyczyn tych bardziej znaczących – przeważających. Jeśli chodzi o dzisiejszego bohatera tekstu na plan pierwszy wysuwa się przede wszystkim biomechanika ciała. To ona „wybiera” nieszczęśliwców borykających się z dysfunkcją mięśnia biodrowo – lędźwiowego.

Logicznym wydaje się stwierdzenie, że problemy ze ścięgnem czy kaletką muszą mieć ci sportowcy, którzy tych struktur używają najbardziej. Wielokrotne i powtarzalne ruchy zgięcia w stawie biodrowym zachodzą podczas wielu dyscyplin, choć nie wszystkie cytowani badacze wymieniają. Dodatkowo zwracano uwagę na częstsze ruchy wyprostu (8), które zdaniem autora tekstu również mogą przeważyć szalę na niekorzyść. Stwierdzono, że najbardziej narażonymi dyscyplinami są lekkoatletyka (1, 5, 8, 10; 4, 5, 7 – skoczkowie w dal; 5 – płotkarze), tancerze (1, 2, 4, 5, 7, 10), biegacze (1, 4, 5, 8, 10; 8, 10 – szczególnie górscy), ciężarowcy (4, 8, 10), piłkarze (4, 7, 10), gimnastycy(2, 10) oraz wioślarze (8, 10).

Zła biomechanika przede wszystkim objawia się skróceniem mm. biodrowo – lędźwiowego (2, 3, 5, 8, 9, 10), czworogłowych (2, 5, 7, 8, 9, 10), rotatorów stawu biodrowego (2, 8, 10) oraz związanymi z tym restrykcjami stawowymi (2, 7) czy pronacją stóp (2). Te wszelkie zmiany mogą wiązać się z różną długością kończyn dolnych, słabością mięśni stabilizacji głębokiej (2, 3, 5) czy nadmierną lordozą lędźwiową (2). Oczywiście warto dodać, iż te biomechaniczne wady prowadzące do dzisiejszej dysfunkcji poparte są częstym i powszechnym ignorowaniem własnych możliwości treningowych (2, 9) powodującymi zaburzenie relacji trening – regeneracja. To zawsze będzie czynnik najważniejszy, zależny od wcześniej wymienionych parametrów. Stąd jeśli częściej biegasz crossy, stosujesz siłę biegową (8, 10) czy zbiegasz (5, 8) warto bardziej zastanowić się nad metodycznym stosowaniem tych środków treningowych.

Patrząc z drugiej strony podstawowe zasady treningu biegowego włączające stretching, odpowiednią rozgrzewkę czy 10% dokładanie kilometrażu tygodniowego powinny być standardem w codziennym treningu. Właśnie wśród nich wielu autorów również upatruje błędów (3, 10), Jeśli do nich dołożymy nie umiejętne stosowanie podbiegów czy szybszych tempowych biegów a przy tym brak treningu wzmacniającego (nie mówiąc o pozostałych rodzajach ćwiczeń) wszystko to prowadzi w jednym kierunku. W tym akapicie warto dodać pozostałe dysfunkcje takie, jak zapalenie kaletki/ścięgna m. biodrowo – lędźwiowego (9, 10), reumatoidalne zapalenie stawów (7, 8, 9, 10) czy choroba zwyrodnieniowa stawów (7), które znacznie przybliżają pacjenta do zachorowalności. Nie bez znaczenia jest też fakt częstszego występowania zespołu wśród niedojrzałych sportowców i kobiet (10).

Leczenie zespołu mięśnia biodrowo – lędźwiowego nie odbiega od standardów wcześniej opisywanych. Kluczową sprawą jest powstrzymanie mechanizmu urazu i zatrzymanie stanu zapalnego tkanki (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). To wszystko możemy osiągnąć poprzez modyfikację treningu sportowego i stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (1, 3, 6, 7, 8, 9, 10) oraz okładów z lodu (3, 5, 6, 7, 8, 9, 10; 1, 2, 4 – procedura RICE). Modyfikacja przez niektórych autorów rozumiana jest jako zupełna przerwa od treningu (1, 3, 5, 9), unikanie aktywności powodujących ból (7, 9, 10) czy zmniejszenie intensywności (5). W tym ostatnim oczywistym jest całkowite odpuszczenie takich środków treningowych, jak siła biegowa, akcenty tempowe czy rytmy, które mięsień biodrowo – lędźwiowy będą poddawały sporym obciążeniom. Okłady z lodu trwające 20 minut co 2 godziny polecane są w fazie ostrej przez 2 - 3 dni (4, 10). Pozwoli to znacznie zmniejszyć bolesność i odczyn zapalny tkanek.

Jednak uważajmy by chłodzenie stosować bezpiecznie przez np. ręcznik by nie doprowadzić do zmrożenia skóry czy nerwów (w okolicach trójkąta udowego przebiegają ważne tętnice i nerwy). Pomocna może być też wizyta u lekarza – specjalisty, który jest w stanie zaaplikować mocniejsze leki przeciwzapalne poprzez ostrzyknięcie kaletki (6, 7, 9, 10) czy zapisać na zabiegi fizykalne (2, 3, 4, 6, 7, 9, 10; 2, 4 – masaż; 3 – elektroterapia; 6 - kinesiotaping ). Jeśli trafimy na dobrego specjalistę tym bardziej zwróci naszą uwagę na relaksacyjne (nie powodujące bólu) rozciąganie strategicznych grup mięśniowych (9, 10), a dodatkowo może pomóc specyficznymi technikami manualnymi (2, 6, 10)
Niektórzy autorzy stretching, przede wszystkim mm. biodrowo – lędźwiowych, czworogłowych (7, 8, 9, 10) oraz rotatorów (7, 10), zalecają dopiero w momencie rozpoczęcia rehabilitacji po wyciszeniu stanu zapalnego i zniknięciu objawów bólowych (1, 3, 4, 6).

Najpierw polecane jest również odwiedzenie specjalisty oceniającego całą biomechanikę ruchu (patrz wzorce ruchowe, nawyki, dysbalanse mięśniowe, zakresy mięśni, analiza chodu) i potem układającego spersonalizowany plan reedukacji motorycznej (2, 4, 6, 8, 9, 10). Taki plan odbudowujący siłę, wytrzymałość i zakresy mięśni oprócz ćwiczeń rozciągających oraz wzmacniających zawiera ćwiczenia stabilizacji i propriocepcji, jakże konieczne w całym procesie leczenia. Oprócz pracy nad wcześniej wymienionymi mięśniami wzmocnienie mm brzucha (5, 9, 10), rotatorów stawu biodrowego (8, 10), kulszowo – goleniowych (10) czy pośladkowych (9, 10) jest nieodłączną częścią tego procesu. Wszystko to, wraz z okresem powrotu do pełnej sprawności i w dalszym treningu, powinno być poparte słuchaniem własnego organizmu z wyczuleniem na obszar stawu biodrowego, dalszą dbałością o parametry funkcjonalne całego aparatu ruchu, porządną rozgrzewką i progresywny włączanie obciążeń treningowych (2, 3, 7, 10).

Jak we wszystkich przeciążeniach tego typu ostatecznością w leczeniu okazuje się być zabieg chirurgiczny. Ten polegający na całkowitym (9, 10) lub częściowym (10) wycięciu dysfunkcyjnego ścięgna skutkował średnio 9 – miesięcznym okresem rehabilitacji (10 – więcej danych odnośnie znikomych komplikacji i procentowych powrotów do uprawiania sportu).
Zespół mięśnia biodrowo – lędźwiowego jest trudną kontuzją do leczenia. Zdecydowanie nie należy go lekceważyć, a jego wystąpienie jest wyraźnym objawem zaburzenia na poziomie mechaniki aparatu mięśniowo – szkieletowego (6). Warto zatem wrócić do podstaw i popracować solidnie nad swoimi wadami by później bez obaw cieszyć się brakiem nawrotu oraz wyraźnie wyższą forma sportową.

Piśmiennictwo:

1. Iliopsoas Syndrome, E. Quinn, sportsmedicine.about.com
2. Iliopsoas Syndrome – The Hiden Prankster, J. Michie, evolutionsannapolis.com
3. Iliopsoas Syndrome in Depth, physioroom.com
4. What are Iliopsoas Tendonitis and Iliopsoas Syndrome?, M. Gloin, livewell-la.com
5. The Iliopsoas Tendonitis: The Great Masquerader..., S. M. Pribut, drpribut.com
6. Zapalenie kaletki biodrowo – łonowej, fizjoklinika.pl
7. Iliopsoas Bursitis, apmspineandsports.com
8. Iliopsoas Bursitis, pelvicpaindifferentation.weebly.com
9. Iliopsoas Bursitis, sportsinjuryclinic
10. Iliopsoas Tendinitis Treatment&Management, J. P. Garry, emedicine.medscape.com