Po kilkutygodniowym rozbracie z pisaniem traumatologicznych tekstów postanowiłem przejrzeć sieć w poszukiwaniu kolejnego tematu. Długo nie musiałem szukać, bo od razu w oko wpadł mi zespół bólu rzepkowo – udowego, charakteryzujący się powszechnością występowania i jak się okazało, sporą liczbą nazw go opisujących. Nie mogłem tego odpuścić...

Wybór tematu nie był przypadkowy. Opisywany uraz pojawia się na czołowych miejscach w różnych rankingach (1) kontuzji biegowych, a nawet uważany jest za najczęściej występujące przeciążenie wśród biegaczy (2). 42 % przeciążeniowych kontuzji dotyczy stawu kolanowego (2), a ponad 30 % biegaczy miało styczność właśnie z PFPS, czyli bólem w przednim przedziale kolana (1). Dlaczego tak często on nas dosięga i czym właściwie jest? Zacznijmy od początku...

Schorzenie przeze mnie opisywane posiada wiele nazw. Wymieniona przeze mnie w tytule, najbardziej trafna i jednoznaczna, angielskojęzyczna PFPS (patellofemoral pain syndrome; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 14) tłumaczona jest przez niektórych jako zespół bólowy przedniego przedziału kolana (1, 3, 4, 5, 8, 9, 14) lub zespół bólu rzepkowo – udowego (4) czy też zespół rzepkowo – udowy (5, 9). Często także wykorzystywana jest powszechna nazwa – „kolano biegacza” (1, 2, 5, 8, 9, 10, 14).

Niestety jest ona na tyle niejednoznaczna, że niektóre serwisy (11, 12 – tu akurat polskie) mylą ją z zespołem bólowym pasma biodrowo – piszczelowego (ITBS). Pozostałe sugestie odnoszące się do PFPS to zespół bólu rzepki (5, użyte ang. patella pain syndrome) czy chondromalacja rzepki (1, 5, 8, 10). Ostatni termin jest dość często odrzucany (1) i wymieniany raczej jako skutek zespołu bólu rzepkowo – udowego (3).

Ból odczuwalny przez kontuzjowanych jest trudny do zlokalizowania, często określany jako około rzepkowy (2, 3, 5, 14), rozlewający się za lub pod rzepką (2, 4, 5, 8, 9, 14). Niektórzy zwracają uwagę, że występuje on zazwyczaj centralnie (2), choć zarówno może być odczuwalny po zewnętrznej (5) bądź wewnętrznej (5, 8) stronie kolana, a nawet bardziej z tyłu (2, 5). Autorzy (8) wskazują na pochodzenie bólu z mikro uszkadzanych struktur anatomicznych stawu kolanowego, takich, jak kość podchrzęstna, troczki boczny i przyśrodkowy rzepki, ciało tłuszczowe podrzepkowe i przednia błonia maziowa (10).

Mikrouszkodzenia powstają na wskutek załamania się osiowego ruchu rzepki i poruszania się po innym nieprawidłowym torze (2, 3, 4, 5, 6, 8, 14) podczas ruchu zgięciowego oraz wyprostnego stawu kolanowego. Inny autor (10) jako przyczynę bólu uważa także przypieranie rzepki, podczas którego dochodzi do tzw. ciasnoty przedniej i podrażnienia błony maziowej. Właśnie to podrażnienie lub zaklinowanie części błony powoduje stan zapalny, wysięk w stawie i dalsze zmiany degeneracyjne. W zdrowym kolanie cały staw rzepkowo – udowy i pobliskie struktury stabilizowane są poprzez układ stabilizatorów (1, 8; czynnych: m. czworogłowy, biernych: troczki i więzadła, statycznych: powierzchnia stawowa) czuwający nad prawidłowym przebiegiem ruchu rzepki.

Zauważono (8), że przy 20 stopniach zgięcia stabilizacja przyśrodkowa jest najsłabsza i w przypadku wystąpienia pewnych dodatkowych czynników cały układ może ulec zaburzeniu, a sumujące się mikrourazy doprowadzić do odczuć bólowych z dobrze unerwianych struktur. Co ważne tak, jak we wszystkich kontuzjach przeciążeniowych, raz zaburzony mechanizm nie zawsze ma szanse na powrót do prawidłowych warunków pracy, a kolejne uszkodzenia wprawiają w ruch błędne koło nasilające stan zapalny tkanek w stawie kolanowym. Co w chronicznym przypadku może doprowadzić do zmian degeneracyjnych i chondromalacji rzepki (3, 10).

Jeżeli odczuwasz trudny do zlokalizowania, rozlany, obustronny ból w przednim przedziale kolana (3), wykluczyłeś wszelkie upadki mogące go powodować i co więcej dyskomfort ten intensyfikuje się w trakcie schodzenia oraz wchodzenia po schodach (2, 3, 5, 6, 8, 9, 14), treningu (pryp. aut. - szczególnie krosach i sile biegowej) i wszelkich obciążających aktywnościach wymagających zginania i prostowania kolana (3, 5, 14) możesz należeć do nieszczęśliwców dotkniętych zespołem bólu rzepkowo – udowego. Zastanawiające dla ciebie powinny być także odczucia bólowe po długotrwałym bezruchu stawu kolanowego (5, 6, 8, 9, 14; np. jazda samochodem, siedzenie za biurkiem czy tzw. „pozycja kinomaniaka” przy oglądaniu tv) lub słyszalne czy też odczuwalne trzeszczenia „jakby” pod rzepką (2, 3, 5, 6, 14).

Często ulegając fali paranoi czy też poradom innych „doświadczonych” biegaczy, odnajdując u siebie parę wymienionych objawów jesteśmy pewni już właśnie PFPS. Niestety nie jest to takie łatwe. Według autorów (8, 14) jest wiele podobnych kontuzji, m. in. takich jak zmęczeniowe pękniecie rzepki czy też złamanie k. udowej czy piszczelowej, „kolano skoczka”, uszkodzenie łąkotki, zapalenie ścięgna czy kaletki gęsiej stopy (przyp. aut. - znajdujący się poniżej kolana przyczep końcowy mm. smukłego, krawieckiego i półścięgnistego), a nawet rzutowany ból z odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Stąd w celu zweryfikowania diagnozy warto by udać się do wykwalifikowanego specjalisty, który przy pomocy odpowiednich testów (glide test, tilt test - 3, 14; test kompresji i test Clarka – 3, 13), zdjęcia rentgenowskiego i rezonansu magnetycznego (5, 14) jednoznacznie by to stwierdził.

Po szerszym omówieniu zespołu bólu rzepkowo – udowego w zakresie teorii spójrzmy na niego od strony praktycznej – przeanalizujmy czynniki ryzyka. Czynniki ryzyka, które występując łącznie z dużym prawdopodobieństwem wiodą nieuchronnie do kontuzji. Stąd jeśli sporą liczbę wymienionych znajdujesz u siebie i nie miałeś styczności z PFPS, proponuję je wyeliminować. Bo tak, jak w przypadku wcześniej opisywanych urazów przeciążeniowych, prawie wszystkie związane są z naszym ciałem, zdecydowanie mamy na nie wpływ i przy odpowiedniej pracy nad sobą jesteśmy w stanie to zrobić.

Podejrzewam, że wszyscy wiedzą od czego zacznę. Oczywistym czynnikiem jest przetrenowanie (1, 2, 3, 5, 6, 8, 14) czy to wynikające z techniki biegu (5), błędów treningowych czy najzwyczajniejszego przesadzenia z kilometrażem (2, 5, 8, 14). Tzw. „terrible too"s” (8), czyli „za dużo, za wcześnie, za często, za szybko przy za krótkim odpoczynku” w jednym zdaniu ujmuje cały powód pojawienia się kontuzji biegowej. Bez tego głównego czynnika uraz biegowy nie nastąpi. Stąd jeśli błyskawicznie windujesz tygodniową dawkę kilometrów, zbyt wcześnie dokładasz kolejne środki treningowe i duży procent twojego obciążenia treningowego stanowią szybsze i mocne akcenty przy relatywnie niskim poziomie wypoczynku możesz czuć się zagrożony jakimkolwiek przeciążeniem organizmu, w tym PFPS.

Dodatkowe błędy w technice biegu, wynikające po części również z biomechaniki i anatomii (o której za chwilę) mogą przelać czarę goryczy na twoją niekorzyść. Omawiając tę grupę przyczyn warto także zwrócić uwagę na wybór trasy treningowej. Często ta bardziej krosowa i pagórkowata będzie o wiele bardziej obciążała staw rzepkowo – udowy (5, 6, 8), tym bardziej jeśli wiedzie po twardym podłożu czy pochyłej ścieżce leśnej (1, 2, 5). Wyczerpując temat trzeba także wspomnieć o wydawałoby się mało istotnym błędzie treningowym, często bagatelizowanym przez rozpoczynających swoją przygodę z bieganiem - złym doborze butów (1, 2, 5, 6, 8).

Na kolejnej grupie czynników ryzyka zatrzymamy się dłużej. Właśnie te biomechaniczne i anatomiczne często predestynują nas do danej kategorii urazów biegowych. Wielokrotnie powtarzalna sekwencja ruchowa, jaka występuje podczas biegu, wraz z indywidualną techniką, zestawem nawyków i parametrami naszego organizmu może nas kierować w stronę zespołu bólu udowo – rzepkowego. Liczba prezentowanych przez autorów przyczyn jest na tyle duża, że tylko niektóre postaram się opisać szerzej, a pozostałe tylko wymienię.

Zwiększony kąt Q ( z ang. quadriceps angle) zdaniem wielu autorów (1, 3, 6, 7, 8, 9, 14) przyczynia się do zachorowalności na PFPS. Kąt ten znajduje się między wyimaginowanymi liniami – pierwszą biegnącą od środka rzepki do kolca biodrowego przedniego górnego (wyniosłość kostna z przodu nad stawem biodrowym) i drugą od środka rzepki do przyczepu ścięgna rzepkowego (wyniosłość widoczna poniżej kolana). Jego normalna wartość mieści się poniżej 12 stopni, a zwiększona rozważana jest przy ponad 15 (8). Inny autor (7) zwraca uwagę na wyniki nie potwierdzające znaczenie tego kąta, choć przyznaję, że wartości ponad 20 stopni zdecydowanie zwiększały szansę na uraz. Co więcej podkreśla, iż zwiększony kąt Q powoduje większe boczne przyparcie rzepki w stawie rzepkowo – udowym i znaczniejsze uszkodzenia mikrostruktur pod nią (6, 7). Logicznym skutkiem zwiększenia kąta Q jest zwiększająca lub pojawiająca się koślawość kolan – także często wymieniana wśród czynników ryzyka (1, 2, 6, 8, 14). Kontynuując dalej, ciąg przyczynowo – skutkowy może prowadzić do pronacji stopy (kolejny czynnik - 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 14).
Między innymi, wcześniej opisane przyczyny (kolejność następujących biomechanicznych zmian może być inna), doprowadzają do zmian w balansie mięśniowym, zakresie długości mięśni, ich sile i wytrzymałości, a co za tym idzie zaburzają rytm oraz mechanizm ich pracy (kolejne czynniki – 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 14). Właśnie osłabienie czynnego przyśrodkowego stabilizatora – m. obszernego przyśrodkowego, względem stabilizatora czynnego bocznego – m. obszernego bocznego, jak i zaburzenie ich timingu włączania według wielu autorów (1, 3, 5, 6, 7, 8, 14) jest jednym z głównych powodów niepoprawnego ruchu rzepki podczas pracy stawu kolanowego. Autorzy zwracają również uwagę na osłabienie mięśni czworogłowych (1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 14) oraz odwodzicieli i rotatorów zewnętrznych uda (1, 5, 6, 8, 9), jak i przykurcze pasma biodrowo – piszczelowego (5, 6, 7, 14), mm. kulszowo – goleniowych, łydki (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 14), przywodzicieli (3, 5), czworogłowego (6, 7).

Oprócz wyżej wymienionych czynników ryzyka badacze wymieniają także stopę supinującą (2, 5, 7, 14), kolana szpotawe (1, 2, 14), osłabienie mięśni tułowia (8, 9), hipermobilność rzepki (1, 8, 14), wysokie ustawienie rzepki (1, 2, 8, 14), dysplazje struktur kostnych okołostawowych (1, 2, 8, 14) i wiotkość aparatu więzadłowego z wcześniejszymi zwichnięciami rzepki (1, 8).

Do tych przyczyn, maksymalnie wyczerpując temat, można dołożyć czynniki z zakresu właściwości psychofizycznych organizmu i stylu życia. Kobiety mając szerszą miednicę (1, 6, 8, 14; większy kąt Q) mają tendencję do większego obciążania stawu rzepkowo – udowego. Tak samo starsze osoby, osoby z nadwagą czy wielogodzinną siedzącą pracą.

Leczenie PFPS, z racji znacznej ilości występujących czynników, w dużym stopniu zależne jest od indywidualnego przypadku, stąd autorzy zalecają (4, 5, 6, 14; również autor tego tekstu) wizytę u specjalisty, który wskaże słabe punkty naszego organizmu i odpowiedni plan rehabilitacji. Zdecydowanie odradzane są próby „rozbiegania” kontuzji. Ich wynikiem jest tylko pogorszenie objawów oraz znacznie dłuższy czas leczenia i powrotu do pełnej sprawności sięgający nawet wielu miesięcy. Na szczęście w wielu przypadkach – nie doprowadzonych do stanów chronicznych – pozbycie się bólu w stawie kolanowym może potrwać parę tygodni.

Podstawową sprawą jest zmniejszenie obciążeń treningowych, zarówno intensywności jak i kilometrażu (1, 2, 5, 8, 14), a przede wszystkim wyeliminowanie ruchów i ćwiczeń powodujących ból (2, 5, 8, 14; szczególnie wymagających znacznego zginania kolana). Zmniejszenie obciążeń powinno nastąpić do biegu bezbolesnego, co czasem jest niemożliwe. W takim przypadku proponowane jest zaprzestanie treningu biegowego (1, 5, 6, 8). Zmniejszenie intensywności, dokładniej mówiąc, powinno polegać na zminimalizowaniu lub też wyeliminowaniu akcentów szybkościowych, krosów czy siły biegowej (2, 8). Jeżeli konieczne jest podtrzymanie treningu sportowego autorzy (3, 14) polecają trening zastępczy w postaci jazdy na rowerze, pływania czy korzystania z trenażera eliptycznego (oczywiście w warunkach braku bólu). Powrót do sprawności biegowej po kontuzji powinien następować powoli z najwyżej 10% narastaniem kilometrażu co tydzień (2, 8) i spokojnym włączaniem wcześniej wyeliminowanych środków treningowych.

Zdecydowanie polecane jest skorzystanie z metody RICE (3, 5, 6; R – rest - odpoczynek, I – ice - lód, C – compression – ucisk, E – elevation – uniesienie), szczególnie po treningach gdzie odczuwamy ból (5, 6) lub rano, gdy ujawnia się stan zapalny np. z poprzedniego dnia (5). Okłady z lodu (4) pomogą zmniejszyć stan zapalny stawu rzepkowo – udowego, tym bardziej jeśli zadziałamy w ważnych pierwszych 72 godzinach od jego zaistnienia (5). Jeden z autorów zaleca również skorzystanie z leków przeciwzapalnych zawierających ibuprofen (6). Leki, lepiej doustne (maść raczej słabo zadziała głębiej stawu po drugiej stronie rzepki), spokojnie można kupić bez recepty w aptece.

Kolejnym krokiem, który należy podjąć jest odbudowanie balansu mięśniowego w kończynach dolnych, a więc wzmocnienie i rozciągnięcie pewnych grup mięśniowych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 14). Autorzy (1, 2, 7, 8, 14) sugerują wzmacnianie m. czworogłowego uda, szczególnie jego głowy przyśrodkowej (1, 3, 5, 6, 7, 8, 9; m. vastus medialis obliques). Wcześniej uważano, że ta część m. czworogłowego pracuje w ostatnich kilkunastu stopniach (3 - 30 st.; 9 - 10 st.) wyprostu stawu kolanowego. Niektórzy obalają już tę tezę (1) i polecają wykonywanie ćwiczeń niekoniecznie akcentujących końcowe ruchy wyprostu. Ćwiczenia powinny przebiegać progresywnie. Zaczynając od izometrycznych skurczów (3, 5) poprzez wznosy wyprostowanej nogi w górę (1, 8) do siłowych ćwiczeń na maszynach i z wolnym ciężarem (7). Oczywiście szczególną uwagę trzeba zwrócić na wyrównawczą pracę głowy przyśrodkowej.

Pomocne może być trzymanie w jej rejonie dłoni i palpacyjne badanie napięcia (1) lub wyraźna rotacja zewnętrzna ud w trakcie wykonywania wzmacniania (7). Autor (8) również sugeruje skorzystanie z mechanizmu treningu neurofacylitacji poprzez wielokrotne, regularne i rytmiczne skurcze m. czworogłowego w pośrednich pozycjach podobnych do występujących podczas kroku biegowego, co ma służyć wzmocnieniu i skoordynowaniu pracy jego czterech aktonów. Oczywiście ćwiczenia należy wykonywać bezboleśnie. Niektórzy autorzy (14; autor tekstu) zwracają uwagę, że często pacjenci posiadają odpowiednią siłę tych mięśni, jednak ich elastyczność pozostawia wiele do życzenia. Stąd prawidłowe ich rozciąganie może bardzo pomóc.

Oprócz wzmacniania głównego prostownika stawu kolanowego, badacze wskazują inne partie mięśniowe wymagające podobnego treningu. Szczególnie podkreślają pracę nad odwodzicielami i rotatorami zewnętrznymi stawu biodrowego (1, 3, 5, 8, 9; tu głównie mm. pośladkowy średni, rzadziej wielki). Sugerowanej poprawie stabilizacji (1, 8, 9) stawu biodrowego służą także ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha (9), stabilizacji głębokiej i propriocepcji (1, 8, 9).

Uraz stawu rzepkowo – udowego związany jest ze znacznymi przykurczami struktur leżących w jego obrębie i nie tylko. Wielu autorów zatem radzi rozciągać pasmo biodrowo – piszczelowe (3, 5, 6, 7, 9), mm. kulszowo – goleniowe i łydki (1, 2, 7, 8; 3 – tylko wewnętrzną stronę goleniowo – kulszowych), m. czworogłowy (5, 7, 14) oraz pozostałe mięśnie tego wymagające (5, 6, 7, 9, 14).

Wizyta u specjalisty może również okazać się skuteczna. Odpowiedni lekarz skieruje pacjenta na fizykoterapię w postaci krioterapii, elektrostymulacji (5, 9), masażu (5, 6) czy kinesiotapingu (1, 3, 4, 5, 6 14). Dodatkowo może przepisać leki przeciwzapalne i zmniejszające ból (1, 5, 8, 14). Z kolei doświadczony fizjoterapeuta pomoże dobrać odpowiednie wkładki (1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 14) jeśli istnieją zaburzenia w obrębie stopy, stabilizator na kolano (1, 5, 6, 8) czy zasugerować dobór prawidłowego typu butów do biegania (1, 2, 4, 8). W ostateczności w przypadkach niewyleczalnych PFPS sugerowana jest operacja chirurgiczna.

Wysoki procent występowania kontuzji stawu rzepkowo – udowego u biegaczy zdroworozsądkowo każe myśleć, że kiedyś może spotkać to każdego. Jeżeli przeczytałeś ten tekst dokładnie to teoretycznie wiesz już jak ustrzec się przed nieszczęściem. Jedno jest pewne - bieganie to piękny sport wymagający wielu poświęceń i często bólu. Oby tylko bólu czysto treningowego i ewentualnie przegranej, która chwilę później przekuwana jest na sukces.

Piśmiennictwo:
1. The top five running injuries seen in the office, S. Pribut, www.podiatrym.com
2. Patellofemoral Pain Syndrome, S. Drozd, www.runnersworld.com
3. www.osw.olsztyn.pl
4. www.ortopeda.mielec.pl
5. www.physioadvisor.com.au
6. www.sportsinjuryclinic.net
7. Patellofemoral Pain Syndrome: a systematic review of anatomy and potenital risk factor, G. R. Waryasz, A. Y. McDermott, www.dynamic-med.com
8. http://www.drpribut.com
9. "Kolano biegacza" może nie boleć, A. Rudawski, www.andrzejrudawski.natemat.pl
10. www.fizjoklinika.com
11. Ból kolana podczas biegu - kolano biegacza, E. Olszewska, www.acteve.pl
12. www.gamed.com.pl
13. www.integrative-healthcare.org
14. Management of Patellofemoral Pain Syndrome, S. Dixit, J. P. Difiori, M. Burton, B. Mines, www.aafp.org

Oryginalny artykuł znajdziecie na stronie internetowej autora, Łukasza Murawskiego - www.brodniczaninbiega.pl