Wydawałoby się, że w łańcuchu biokinematycznym biegacza najbardziej obciążaną strukturą jest stopa i zespół stawów w jej obrębie. Nie do końca tak zawsze jest, choć dziś skupimy się na tym obszarze opisując kolejne przeciążenie – zespół kanału stępu. Przeciążenie z pewnością irytujące swoimi objawami, jak i groźne jeśli chodzi o powikłania i wynikające z nich dalsze kontuzje. Zapraszam w kolejną podróż po bezdrożach traumatologii biegowej.


Dzisiejszy bohater po raz pierwszy został opisany przez Kecka i Lama w 1962 r. (1), a najbardziej powszechna klasyfikująca go nazwa to zespół kanału stępu. W porównaniu do poprzednich tekstów, tym razem wszyscy autorzy zgodnie używają tego jednego miana (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10; angielskojęzyczne piśmiennictwo – tarsal tunnel syndrome). Kolejne występujące obok to neuropatia (1, 2, 4, 6, 10) czy neuralgia (6) nerwu piszczelowego. Niestety niezbyt wiele można powiedzieć o częstotliwości zachorowań na TTS (patrz wyżej angielskojęzyczne piśmiennictwo) – żaden autor nie podaje konkretnych danych.
By wgłębić się bardziej w istotę kontuzji zwróćmy tradycyjnie uwagę najpierw na anatomię. Kanał stępu to przestrzeń w stopie znajdująca się między kośćmi piętową, skokową i dystalną częścią kości piszczelowej a sztywną, włóknistą tkanką – troczkiem zginaczy (1, 5).

W jej świetle przebiega kolejno ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego, m. zginacza głębokiego palców, nerw piszczelowy tylny, tętnica i żyła piszczelowa tylna oraz m. zginacz głęboki palucha (1, 3, 5, 6). Wszystkie wymienione struktury znajdują się we własnych przegrodach włóknistych (nerw i naczynia razem) a ścięgna dodatkowo w pochewkach wysłanych błoną maziową (5). Z obwodowej krawędzi troczka wychodzi m. przywodziciel palucha, powyżej którego naczynia i nerwy (piszczelowy tylny w okolicach kostki przyśrodkowej rozdziela się na gałązkę piętową oraz podeszwową przyśrodkową i boczną – dalszy opis w tekście o nerwiaku Mortona) wnikają na podeszwową stronę stopy (1, 5). Właśnie nerw piszczelowy tylny i jego składowe przebiegające w tytułowym kanale za kostką przyśrodkową są strategicznymi elementami w etiologii zespołu kanału stępu. Ze względu na niezbyt elastyczny charakter troczka zginaczy wszelkie zmiany objętości przedziału powodują ucisk na nerw i opisywane niżej objawy bólowe (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Ucisk może być spowodowany poprzez różne masy tkankowe (1, 3, 4, 6, 8, 9, 10 – np. ganglion, osteolit, guz, cysta, tłuszczak), żylaki okolicy stępu (1, 3, 6, 7, 9), uraz z obrzękiem (1, 3, 4, 6, 8, 9, 10 – np. skręcenie kostki czy złamanie), konflikt pomiędzy kością skokową a łódkowatą (4), choroby układowe powodujące obrzęki (1, 3, 6, 7, 9, 10 – np. cukrzyca, RZS) czy wreszcie złą biomechanikę stopy i przeciążenie (1, 3, 4, 6, 9 – w tym zapalenie pochewek ścięgnistych). Ten ostatni przypadek, jako biegaczy, będzie interesował nas najbardziej. Tu dodatkowo autorzy mówią o podrażnieniu nerwu nie tylko przez kompresję i usidlenie, ale także przez siły naprężające (1). Mechanizm spowodowany zaburzonym ustawieniem stopy skutkuje złą jej pracą w trakcie każdego kroku biegowego, rozciąganiem tkanek w obrębie kanału i tym samym ich irytacją. Ciekawym zagadnieniem, niejako związanym z tym mechanizmem, jest tzw. double crush syndrome, podczas którego dochodzi do dysfunkcji zazwyczaj gdzieś w obrębie kręgosłupa lędźwiowego (3, 6) czy w obwodowym układzie nerwowym po stronie problematycznego stępu (1). Powoduje to gorsze odżywienie dystalnych tkanek nerwowych, czyli większą podatność na uraz (1).

Objawy zespołu kanału stępu są mocno zależne osobniczo (1), mimo tego można wyróżnić kilka ogólnych prawideł, jak rozlane palenie czy pieczenie (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10), mrowienie (3,4, 6, 7, 8, 9, 10) oraz odczuwanie wyładowań elektrycznych (3, 6, 9). Dalsze opisy mówią o dyskomforcie w obrębie kostki przyśrodkowej (3, 9) i podeszwy stopy (3, 4, 5, 6, 7 , 8, 9, 10) schodzącym w kierunku palców i pięty (3, 4, 6, 9). Niekiedy ból rzutuje nawet powyżej kostki na łydkę (3, 5, 6, 9, 10) a zaburzenia pracy nerwów są tak duże, że powodują drętwienia (6, 7, 8, 9, 10) czy ograniczone czucie (1, 5). Nieprzyjemny dyskomfort narasta spontanicznie (2, 9) lub w trakcie aktywności (3, 4, 6, 7, 9, 10; szczególnie podczas stania i chodzenia,) lub krótko po niej (2), a szybko znika podczas odpoczynku (4, 5, 7, 10).

Nierzadko do zaostrzenia bólu dochodzi w nocy (5, 10) a czasem możliwy jest obrzęk lub zgrubienie w okolicach kostki oraz pięty (4) jak i bolesność na przebiegu nerwu (7). Typowym objawem jest także ogólne osłabienie mięśni stopy (1, 3, szczególnie krótkich zginaczy (3) z tendencją do ich częstszych skurczów (6).

Neuropatia nerwu piszczelowego tylnego jest częstą przyczyną dolegliwości ze strony stopy, niestety rzadko rozpoznawaną, co utrudnia konkretne leczenie (5). Z reguły mylona jest z zapaleniem rozcięgna podeszwowego (1, 8, 10), w tym jej wtórnym objawem - ostrogą piętową (1, 8; zapraszam do wcześniejszego tekstu na ten temat), złamaniem zmęczeniowym kości piętowej, problemami dyskowymi (1, 10) i zapaleniem ścięgna Achillesa (10). Pamiętajmy - nietrafiona diagnoza własna może opóźnić powrót do systematycznego treningu tym bardziej, że wymieniane wyżej jednostki chorobowe postępowaniem rehabilitacyjnym nie usuwają prawdziwego źródła problemu. By zaoszczędzić czas warto udać się do specjalisty, by ten w kolejnych procedurach wyjaśnił tajemnicę irytującego pieczenia czy drętwienia stopy.

Początkowe badanie fizyczne obfitujące w wywiad z pacjentem (1 – pytania o choroby ogólnoustrojowe, np. cukrzyca, stosowane używki, zażywane lekarstwa powodujące neuropatie, np. kolchicyna, metronidazol, ekspozycje na metale ciężkie, wirus HIV, nadmiar witamin, choroby klimatyczne oraz choroby rodzinne, np. dyskopatie, palce młoteczkowate) powinno także skupić się na palpacji i ocenie czucia podeszwowej okolicy stopy (1, 3, 5, 9, 10), siły mięśni zginaczy krótkich stopy (1, 3, 10) oraz testach Tinela (1, 3, 5, 6, 7, 8, 10) i Phalena (1, 10). Dodatkowo lekarz może wykonać wywołujące objawy bierne zgięcie grzbietowe stopy z odwiedzeniem (1, 10) oraz analizę chodu (1, 5). Kolejnymi badaniami diagnostycznymi są zdjęcie RTG (1, 5, 6 – wykonane w pozycji obciążania stóp wyklucza złamania, konflikty stawowe, osteolity), rezonans magnetyczny (1, 3, 6, 10 – uwidacznia zmiany chorobowe w kanale, inne miejsca kompresji, zbędne masy tkankowe czy niekostne konflikty stawowe) oraz ultrasonografia (1, 5, 6 - wykrywa masy tkankowe, zapalenie błony maziowej).

Diagnostyką bezpośrednio potwierdzającą dysfunkcję na poziomie nerwu jest elektrodiagnostyka (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). EMG z badaniem przewodzenia nerwowego wskazuje miejsce kompresji (4, 6) pozwalając od razu określić kierunek rehabilitacji. Jak to zwykle bywa i tu zdania są podzielone – istnieją badania, w których przynajmniej połowa przypadków TTS wskazywała prawidłowe normy w tym różnicującym teście (6).

Jeden z autorów (4) zwraca uwagę, że w prawie połowie przypadków zespół kanału stępu określa się jako idiopatyczny, choć z drugiej strony, według kolejnego (3), w 60-80% można zidentyfikować przyczyny. Te dzielone na zewnętrzne, wewnętrzne i napięciowe (1) wymienimy bardziej szczegółowo, jednak skupimy się na tych ściśle „biegowych”. Warto oczywiście pamiętać – by przeanalizować mechanizm urazu w indywidualnym przypadku należy skupić się na każdych, bo dopiero ich okolicznościowy splot stwarza odpowiednie warunki do zaistnienia kontuzji.

Do grupy zewnętrznych zawarte piśmiennictwo zalicza wszelkie urazy w obrębie kanału stępu, a więc począwszy od skręceń i złamań a kończąc na zmiażdżeniach czy naciągnięciach. Powodują one niekiedy uwięźniecie nerwu czy obrzęk zmniejszający światło kanału a tym samym kompresję nerwu piszczelowego tylnego. Na podobnym mechanizmie patologicznym funkcjonuje kolejna grupa czynników wewnętrznych, zwanych też lokalnymi (1). Do nich należą wszelkie guzy, wyniosłości kostne, nowotwory, blizny pourazowe, choroby układowe powodujące obrzęki, genetyczna podatność na te choroby i dyskopatię czy nadwagę oraz żylaki okolicy stępu. Mówiąc konkretnie o tych chorobach trzeba wymienić np. cukrzycę (1, 3, 7, 10), reumatoidalne zapalenie stawów (1, 3, 10), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (3) oraz dodatkowo boreliozę, AIDS, trąd (1).

Ostatnia grupa czynników z cytowanego podziału już bardziej zawiera się w tych dotyczących bezpośrednio nas – biegaczy. Tu główną wymienianą przyczyną jest złe ustawienie stopy, a najczęściej powtarzaną wadą - koślawość pięty, prowadząca do płaskostopia i nadmiernej pronacji (1, 3, 4, 7, 8, 9, 10). Jeden z autorów (3) zwraca również uwagę na odmienny wariant – szpotawość pięty (patrz supinacja – przyp. aut.). W tym bardziej sugerowanym przypadku, gdzie działanie sił kompresyjnych (poprzez wtórne obronne skrócenie mięśni i tym samym ich osłabienie i podatność na stany zapalne) i napięciowych (poprzez rozciąganie traktu nerwowego) nie należy zapominać, że problemem biomechanicznym może być nie tylko stopa. Do nadpronacji prowadzić może choćby brak stabilnej miednicy uciekającej w przodopochylenie czy nadmierna rotacja wewnętrzna kolan.

Oczywiście te nawyki pierwotnie wynikają ze słabości poszczególnych strategicznych mięśni i złego stereotypu ruchowego tym spowodowanym. Pod tym kątem można znowu narzekać na plan treningowy nie zawierający ćwiczeń wyrównywania dysbalansów mięśniowych, zwiększania kontroli miednicy czy funkcjonalnej siły biegowej. Idąc dalej tym łańcuchem przyczynowo – skutkowym pogrąża nas dalej zły dobór obuwia (4, 5), okresowe zwiększanie masy ciała (5) czy najbanalniejsze – przeciążenie treningowe. Te niestety zawsze jest początkiem każdej kontuzji, nieważne czy wynikające ze zwiększenia składowej objętościowej czy intensywnościowej oraz złej kolejności progresywnego włączania środków biegowych. Nieadekwatnie regenerujące się tkanki poboczne wchodząc w stan zapalny, np. w wyniku zapalenia pochewek ścięgnistych (3, 4), a tym samym mogą dodatkowo podrażniać tkankę okołonerwową i w późniejszym czasie sam nerw piszczelowy tylny(7).

Leczenie, jak to zwykle bywa, zależne jest od zaawansowania zespołu i jego typu. Jeżeli przyczyną była choroba układowa warto by było skupić się na jej zróżnicowanych procedurach leczenia (3). Jeśli masy tkankowe uciskają nerw logicznym jest, że wpierw należy je usunąć, po czym rozpocząć pooperacyjny proces rehabilitacyjny (1, 3). Podobnie rozwiązany musi być problem braku powodzenia postępowania zachowawczego. Tu leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10), który polega na odbarczeniu nerwu piszczelowego tylnego przez wykonanie nacięcia na troczku zginaczy (1, 3, 6, 10). Cała operacja trwa do 45 minut (8), a przy okazji pozwala usunąć wszelkie zamykające światło kanału zbędne obiekty, jak cysta czy blizny (1, 6).

Niektóre dane (1) podają, że aż u 90 % pacjentów zmniejszyło to objawy bólowe czy zupełnie zniwelowało zespół kanału stępu. Z kolei inni zwracają uwagę na 30 % (5) czy blisko połowę (6) przypadków braku zmian , a 13 % komplikacji (6), do których zaliczamy lacerację tkanki nerwowej (1), krwawienia, infekcje, pooperacyjną bolesność czy zaburzenia czucia (6). Bądź co bądź jeśli zdecydujemy się na operacje warto dodać, że krótko po niej do tygodnia (3), a nawet trzech (1) konieczne będzie odciążenie nogi urazowej poprzez kule, stosowanie mobilizacji nerwu by przeciwdziałać zabliźnieniu tkanek (1, 3, 7) oraz wspomaganie się fizjoterapią (1, 7). Powrót do pełnej sprawności następuje po kilku miesiącach (7).

W przypadku wystąpienia zespołu kanału stępu po urazie (patrz np. złamanie) podobnie stosujemy najpierw odciążenie, by potem unieruchomić kończynę, zażyć leki przeciwzapalne i chłodzić strategiczną okolice co godzinę przez kolejne 72 godziny (3). Przeciążeniowy zespół początkowo należy potraktować tak samo. W pierwszej kolejności należy przestać podrażniać nerw, czyli zupełnie odpocząć od treningu (6, 9) lub zmodyfikować swój plan biegowy. Równoznaczne jest to z wyeliminowaniem intensywniejszych treningów, a jeśli już ich brakuje to konieczne będzie zniwelowanie objętości treningowej do bezbólowej aktywności. Dalszy etap to walka ze stanem zapalnym w okolicach kanału. Najpierw stosowane są niesterydowe leki przeciwzapalne (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) z terapią manualną (3, 6) i pozostałe środki fizykoterapeutyczne (2, 6, 7, 9) oraz w ostateczności ostrzykiwania sterydowe (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

W międzyczasie można zastosować także ortezy odciążające (1, 2, 4, 6, 10), jak i wkładki korygujące ustawienie stopy (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10) oraz dobrać lepsze buty stabilizujące (5, 7, 8, 10). Dodatkowo autorzy (1, 7) polecają rozciąganie mięśni łydki, co ma skutkować ułatwieniem ślizgania się nerwu w kanale.
Po znacznym zmniejszeniu objawów bólowych warto przystąpić do leczenia przyczynowego. Odnalezienie restrykcji w mięśniach i stawach, analiza chodu i biegu, wzmocnienie strategicznych grup mięśniowych oraz poprawa techniki (3) powinna być jego wynikiem. Dopiero zwrócenie uwagi na swoje biomechaniczne wady i przeciwdziałanie nim poprzez kompleks ćwiczeń (rozciąganie, wzmacnianie, stabilizacja i propriocepcja) pozwoli odetchnąć nie tylko od dziś opisywanej kontuzji.

Zespół kanału stępu jest przeciążeniem irytującym za rzadko diagnozowanym, którego skutkiem może być trwałe uszkodzenie nerwu piszczelowego tylnego. Najgorsze efekty leczenia uzyskuje u pacjentów z dolegliwościami 3-miesięcznymi i dłuższymi (3). Dlatego wszelki dyskomfort w obrębie kostki przyśrodkowej czy pieczenie w okolicach podeszwy stopy duś już w zarodku nie pozwalając im się rozwinąć na dłuższą metę.


Piśmiennictwo:
Tarsal Tunnel Syndrome Treatment..., G. Persich,
Stopa: zespół kanału stępu..., sport-klinika.pl
Zespół kanału stępu, fizjoklinika.com
Zespół kanału stępu, M. Przysiwek, trenerindywidualny.pl
Neuropatia nerwu piszczelowego..., eduteka.pl
Tarsal tunnel syndrome, wikipedia.org
A Patient"s Guide for Tarsal..., methodistorthopedics.com
Tarsal Tunnel Syndrome, J. Cluett, orthopedics.about.com
Tarsal Tunnel Syndrome, C. Tidy, foothealthfacts.org
Tarsal Tunnel Syndrome, patient.co.uk